Estenosis Uretral (1) : Generalidades (Síntomas, Tipos y Causas)
La estenosis o estrechez del conducto uretral es una cicatriz o lesión fibrótica consecuencia de una herida previa que ha afectado a su mucosa.
Puede haber estado provocada por lesiones de tipo inflamatorio (uretritis bacterianas, liquen, agentes químicos, electricidad), o bien de tipo traumático (sondajes con falsas vías, golpes en el periné, caídas en horcajadas, fracturas de pelvis).
Toda herida sufre un proceso inflamatorio agudo y crónico, y dependiendo de su localización y de su origen puede resolverse sin lesiones secundarias o con ellas.
En el caso de la delicada uretra, una estenosis o cicatriz ya formada no desaparecerá con el tiempo pero sí se limitará en su gravedad y extensión al cabo de 3-4 meses aprox., sobre todo si no es sometida a más traumatismos como lo son las dilataciones uretrales.
– Lesión de la uretra bulbar por golpe directo en el periné (Blandy, 1976) –
La estenosis o estrechez de la uretra origina una obstrucción al flujo o paso de la orina y es causa de retraso en el inicio de la micción, chorro fino y débil, intermitencia y goteo miccional, sensación de vaciado incompleto y dolor miccional. Dependiendo de la importancia del cierre o disminución del calibre uretral, tiempo de evolución de la enfermedad, y asociación con infección urinaria, estos síntomas serán más acentuados y por tanto percibidos con mayor intensidad por el paciente. En personas jóvenes la estenosis uretral puede ser silente (no dar síntomas), debido a que la luz o calibre uretral disminuye lentamente y el propio paciente se «adapta» a esta forma de orinar que considera «normal». En varones adultos esta sintomatología de obstrucción uretral coincide con la que puede ocasionar el crecimiento de la próstata, y por ello su presencia puede quedar enmascarada y su diagnóstico verse dificultado.
– Chorros bifurcados ocasionados por una estenosis de la uretra (Jozan, 1862) –
En la era preantibiótica, es decir cuando no existían los antibióticos, en un varón la causa más frecuente de padecer una estenosis uretral era la uretritis gonocócica, también conocida como “gonorrea o blenorragia”, enfermedad de transmisión sexual producida por la bacteria Neisseria gonorrhoeae más comúnmente conocida como gonococo que se hospeda en el ser humano y que es la responsable de producir un proceso inflamatorio agudo y crónico del conducto uretral (uretritis).
Tras la fase aguda de la infección gonocócica (caracterizada por una secreción o supuración amarillenta a través del del orificio externo de la uretra), la lesión crónica se va estableciendo de forma muy lenta pero progresiva causando una disminución del calibre y elasticidad de toda la uretra anterior. Es al cabo de bastantes años de haber padecido el contagio cuando el paciente empieza a percibir un claro empeoramiento de su calidad miccional con un chorro muy fino y bifurcado, que se debe a la aparición de una característica estrechez arrosariada que afecta a toda su uretra peneana (enfermedad estenótica panuretral).
Sin embargo, en la actualidad y en las sociedades más desarrolladas predominan como causas habituales de estenosis uretral las lesiones iatrogénicas, es decir, las provocadas por sondajes uretrales traumáticos, sondas a permanencia o tras intervenciones quirúrgicas endoscópicas de la próstata y de la vejiga.
En segundo lugar entre las causas habituales de estenosis uretral figuran hoy en día las de origen postraumático que aparecen tras haber sufrido el paciente golpes directos en la región perineal, como son las caídas en horcajadas sobre barras, patadas directas en el periné, accidentes de bici y de skating, etc.
– Lesión de la uretra bulbar por traumatismo perineal (Blandy, 1998) –
La estenosis de uretra provoca un trastorno muy importante del flujo urinario del paciente que repercute sobre la vejiga y también sobre la próstata, aumentando la posibilidad de padecer infecciones de orina. Un motivo frecuente de consulta que conduce al diagnóstico de una estenosis uretral es la aparición de repetidas infecciones de orina, en especial en pacientes con hipospadias multioperados en la infancia, que no son conscientes o que no perciben como anómala su dificultad crónica para orinar y para vaciar la vejiga con la que ha convivido durante tantos años.
En los varones jóvenes y adultos una estenosis de la uretra puede ocasionar una infección de la glándula prostática con aparición de fiebre elevada (prostatitis aguda bacteriana), empeoramiento de la calidad miccional y en ocasiones también una sobreinfección testicular (epididimitis y orquitis agudas).
Las dilataciones uretrales repetidas pueden contaminar con gérmenes la orina del paciente que las sufre, convirtiendo la infección urinaria en una enfermedad crónica que empeora aún más los síntomas de la estrechez uretral y el padecimiento del paciente así tratado.
– Sondaje vesical (Claude Bernard, 1855) –
El motivo por el cual se desarrolla la insuficiencia renal por una estenosis de uretra es debido a la obstrucción crónica que sufre la vejiga urinaria del paciente que a lo largo de los años y de forma muy lenta pierde su fuerza contráctil y no se vacía completamente con lo que se va acumulando cada vez más un mayor residuo postmiccional. En el momento en que la vejiga del paciente ya no es capaz de admitir más orina residual queda sobredistendida y se produce un «globo vesical crónico».
La obstrucción al flujo urinario que empezó en la uretra se transmite ahora hacia los riñones que acumularán la orina en sus vías urinarias produciéndose una progresiva dilatación de los ureteres y de las pelvis renales que terminará por dañar la corteza o filtro renal, deteriorando su función y causando la insuficiencia renal. Este cuadro clínico es conocido como insuficiencia renal por hidronefrosis bilateral secundaria a una estenosis de la uretra.
La estrechez uretral aunque no es una enfermedad maligna puede llegar a causar con el paso del tiempo daños irreparables en el tracto urinario inferior y superior del paciente que la sufre en silencio. En muchas ocasiones el propio paciente no es consciente de la gravedad que supone padecer durante años una dificultad miccional a la que puede llegar a acostumbrarse, y tampoco percibe la retención urinaria crónica que acabará por provocarle una micción por rebosamiento («incontinencia paradójica»), y el deterioro progresivo de su función renal.
Hoy en día se sigue produciendo con mayor frecuencia que la deseada la complicación de insuficiencia renal por una estenosis de uretra en pacientes que la sufren durante muchos años y en los que en el momento del diagnóstico es preciso actuar de forma urgente colocando una sonda de derivación urinaria suprapúbica o «talla vesical» con el fin de drenar la orina, aliviar la obstrucción del tracto urinario superior e iniciar la recuperación funcional de ambos riñones.
– Hidronefrosis bilateral causada por estenosis uretral (Edward Keyes, 1921) –
«Estenosis» es una palabra derivada del griego que significa literalmente estrechamiento y que es empleada en Medicina como sinónimo de estrechez para referirse a la disminución del calibre o luz de un conducto o de un canal del organismo (esófago, píloro gástrico, canal anal, arterias coronarias y carotídeas, canal raquídeo, trompas, uretra, etc.).
La uretra, palabra derivada del griego «oureîn» que significa orinar, es el nombre que recibe el conducto urinario del varón y de la mujer que comunica la vejiga urinaria con el exterior y que al estar dotado de una gran elasticidad permite su vaciado de forma rápida y sin molestias.
El orificio externo de la uretra denominado meato uretral se localiza en la mujer en el introito vaginal y en el varón en el glande, y en ambas localizaciones podrá verse afectado por procesos inflamatorios similares a los que causan una estenosis de la uretra que le harán perder su elasticidad provocando la aparición de una estrechez o estenosis del meato.
La obstrucción al flujo urinario en el varón no es exclusiva por tanto del crecimiento de su próstata (adenoma o hiperplasia benigna prostática), ya que la dificultad para expulsar la orina al exterior puede empezar por localizarse en el mismo orificio de salida (meato uretral) o también a lo largo de todo el conducto (uretra) que se divide de forma anatómica en cuatro porciones: uretra pendulans o peneana, uretra bulbar, uretra membranosa o esfinteriana, y uretra prostática.
La prueba más idónea para estudiar las características de una estrechez o estenosis de la uretra (longitud, morfología, localización y repercusión sobre la micción) es la exploración radiológica con contraste que se inicia instilándolo en la luz uretral (uretrografía retrógrada) y que finaliza con su eliminación durante la instantánea miccional (cistouretrografías miccionales).
– Cistouretrografía miccional (CUMS) en paciente de 25 años con estenosis del meato uretral que causa una gran dilatación de todo el conducto urinario –
¿Qué significa una falsa vía producida durante un sondaje uretral y qué consecuencias puede tener?
Una falsa vía es una lesión de la pared uretral ocasionada por el paso en dirección equivocada de una sonda que ocasiona una rotura de la mucosa del conducto urinario y la consiguiente aparición de sangrado o uretrorragia, dolor e inflamación local. Al finalizar el periodo de cicatrización de la herida uretral puede formarse, con mayor o menor rapidez, una estrechez o disminución de la luz del conducto dependiendo de la gravedad de la lesión sufrida y de la posible sobreinfección local.
El sondaje uretral traumático es hoy en día una de las causas más frecuentes de estenosis iatrogénica de la uretra.
– Lesión o falsa vía uretral causada por dilatador metálico (Maclise, 1859) –
Las «callosidades» o «carnosidades» de la uretra era un término empleado en el siglo XVI para referirse a las estrecheces de este conducto urinario. Su tratamiento mediante cortes internos (uretrotomías) y dilataciones periódicas era lo que único que se le podía ofrecer al paciente hace 500 años.
Hoy en día los pacientes con estenosis de uretra no deben continuar siendo «manejados» (triste palabra en boca de un urólogo), mediante unos ancestrales procedimientos que no tienen ninguna expectativa de curación de esta enfermedad uretral y que lo único que conseguirán será maltratar y empeorar tanto al paciente como a su uretra.
La cirugía reconstructiva de la uretra realizada por un urólogo con criterio, experiencia y responsabilidad es la oportunidad que tiene el paciente para ser curado de su estrechez uretral por compleja que esta sea.
– Ilustración de una estenosis de la uretra bulbar (Lizars, 1851) –
El pronóstico de curación de una estenosis de la uretra está muy relacionado con la causa que la ha provocado, su localización y su extensión o longitud.
Ni las dilataciones periódicas ni tampoco los cortes endoscópicos (uretrotomías con cuchillete o con láser) contribuyen a curar la enfermedad estenótica, ya que el tejido uretral enfermo no se regenerará. Repetir estos tratamientos no sólo aumenta la estenosis en longitud y en gravedad, sino también la dificultad de su reparación.
La cirugía reconstructiva de la uretra, empleando con criterio la técnica más adecuada para cada caso clínico, es la opción terapéutica que pretende la curación de esta enfermedad.
– Juego de dilatadores uretrales diseñados por J. Béniqué en 1838 –
Las infecciones locales (balanopostitis supurativas), la aparición de la enfermedad cutánea de liquen esclero-atrófico (glande y meato muy blanquecinos e indurados), y en especial, la instrumentación y el sondaje uretral iatrogénicos (tras cirugías endoscópicas), son las principales causas que provocan la fibrosis cicatrizal y estrechez del orificio uretral externo o meato.
Las dilataciones uretrales nunca restituirán a su estado normal de calibre y elasticidad un meato uretral que sufre de estrechez o estenosis.
La cirugía de ampliación o meatostomía (si la estenosis es de pocos milímetros), y la cirugía de reconstrucción o meatoplastia (si la longitud es mayor y si existe enfermedad de liquen escleroso), son las propuestas curativas.
– Estenosis del meato uretral por lesión cutánea de liquen esclero-atrófico –
Las estenosis de uretra de etiología esclero-inflamatoria (uretritis crónica infecciosa, liquen esclero-atrófico), tienden a progresar lentamente en la uretra anterior del varón (enfermedad panuretral). Por el contrario las de origen traumático una vez se delimitan en su gravedad ya no progresan en sus características.
Lo que sí empeora y hace avanzar la estenosis de uretra (ya se localice en el meato uretral, o en los tramos peneano y bulbar), son las dilataciones periódicas del conducto uretral y también los repetidos cortes endoscópicos (uretrotomías internas). Si además se añade una infección urinaria a la presencia de una estenosis de uretra, su gravedad empeora.
– Uretrografía retrógrada (UR) en paciente de 75 años con estenosis que afecta a toda la uretra anterior (panuretral) –
Si bien en algunos casos puede ser de utilidad tratar una estenosis uretral con antiinflamatorios y medicación prostática para ayudar a disminuir la sintomatología obstructiva miccional que sufre el paciente, no se ha demostrado que estos medicamentos sean de utilidad para frenar la progresión de la enfermedad ni tampoco para mejorar el pronóstico de su curación.
Una estrechez o estenosis de la uretra no sólo significa una disminución de su luz o calibre que dificulta la micción e impide un vaciado cómodo de la vejiga, sino que conlleva una herida y una reacción inflamatoria aguda y crónica de los tejidos propios del conducto que causará dolor y escozor local cada vez que pase la orina.
La medicación antiinflamatoria y analgésica como la Fenazopiridina, el Ibuprofeno y los corticoides, puede resultar de alivio breve en la fase aguda de la enfermedad pero no conseguirá restituir el conducto uretral a su estado normal y por tanto no curará la lesión estenótica.
La medicación para tratar los síntomas obstructivos e irritativos causados por la próstata ya sean los llamados alfa-bloqueantes (Tamsulosina, Silodosina, Doxazosina, etc.), o la fitoterapia (Serenoa repens, Pygeum africanum, Palma enana, etc.), no tiene ningún efecto beneficioso para tratar una estenosis uretral.
El conducto uretral que padece una estenosis se encuentra dañado, erosionado y enfermo, ha perdido su natural elasticidad y también su adaptación al contacto con la orina, y si con la intención de mantenerlo abierto se le somete a una pauta de repetidas dilataciones y de cortes endoscópicos (lo que se conoce como «manejo de la estenosis uretral»), su estado va a empeorar y el resultado final será una estenosis de uretra más grave que requerirá una cirugía reconstructiva uretral más compleja.
– «El buen médico trata la enfermedad, pero el gran médico trata el enfermo» (William Osler, 1849-1919) –
Una estenosis uretral significa que el tejido elástico de este conducto urinario ha sido sustituido por un tejido fibroso o cicatrizal que reduce y dificulta el paso de la orina.
El corte de la estrechez uretral con cuchillete o con láser seguido de inacabables dilataciones si bien es «sencillo» para el urólogo no logrará nunca eliminar la cicatriz, y por tanto será «dificultoso» para el paciente mantener una buena calidad miccional. La colocación de «stents» o prótesis endouretrales no sólo ha resultado un fracaso en el tratamiento de la estenosis uretral sino que ha complicado aún más la solución curativa de los pacientes.
La curación definitiva de una estrechez uretral implica sustituir el tejido enfermo por uno sano mediante cirugía reconstructiva de la uretra, que aunque no siempre resulta fácil de realizar para el urólogo es lo conveniente para el paciente que sufre diariamente con cada micción.
– Diagrama de una estenosis de uretra en un paciente de 19 años de edad (Lydston, 1893) –
Es muy importante conocer las características de la estenosis o estrechez uretral (longitud, localización, multiplicidad, infección urinaria asociada) y su posible origen, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. La exploración que aporta más información al respecto es el estudio radiográfico de UR + CUMS (Uretrografía Retrógrada + Cistouretrografías Miccionales).
La llamada «calibración uretral» no sirve para conocer el estado de una uretra enferma, y no es nada recomendable someterla a dilataciones, que no tienen ningún futuro en cuanto a su curación.
La efectividad de cortar o abrir la estrechez uretral por método endoscópico (uretrotomía interna o «Sachse»), es la misma tanto se realice con cuchillete frío o con un sofisticado láser (que sólo encarecerá el procedimiento sin mejorar la tasa de éxitos).
Una uretrotomía interna puede indicarse en el varón que padece una estenosis anular (muy corta y muy poco fibrótica) de la uretra bulbar. Sin embargo, si la estrechez es de características obliterantes (aspecto filiforme o arrosarriado), de mayor longitud o está localizada en la porción peneana (pendulans), la uretroplastia o cirugía reconstructiva de la uretra debe ser la primera opción a considerar para la curación del paciente.
– Diagramas del conducto uretral en el varón. Fig. 1: Uretra normal. Fig. 2: Estenosis de uretra bulbar en «cuentas de rosario o arrosariada» (Le Cat, 1753) –
La dilatación uretral es quizás el tratamiento paliativo más antiguo de la Medicina y el que ha ocasionado mayor sufrimiento a los pacientes que se han visto envueltos en él.
La aplicación indiscriminada del tratamiento escalonado de la estrechez uretral (1º dilataciones, 2º uretrotomías y por último uretroplastia) es una lamentable práctica inculcada a demasiadas generaciones de urólogos y que nunca ha demostrado ser beneficiosa para los pacientes.
En mi opinión, si la estenosis uretral que sufre el paciente tiene cura mediante una cirugía reconstructiva de su uretra no tiene razón de ser aplicar antes otros tratamientos («escala terapéutica») que resultarán de índole paliativa y que pueden incluso empeorar esta enfermedad.
– Tratamiento paliativo de la estenosis de uretra: «El Manejo Uretral» –
La enfermedad de estrechez o estenosis uretral compleja requiere aplicar distintas técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del conducto uretral dañado.
Cada caso debe ser estudiado mediante las exploraciones de endoscopia y uretrografías retrógradas + miccionales con el fin de indicar la solución reconstructiva más adecuada, ya que la estrechez puede estar localizada en la uretra propia, en la reconstruida o en ambas.
Los sondajes vesicales traumáticos son una causa muy frecuente de estenosis del conducto uretral que puede ser percibida por el paciente al cabo de varios años.
– Estenosis uretral múltiple en paciente afecto de hipospadias multioperado (Cistouretrografía miccional) –
La incurvación del pene en pacientes operados de hipospadias en su infancia puede ser debida a la presencia de cicatrices postquirúrgicas en la cara ventral del pene y en especial a la disminución de la elasticidad y de la longitud de la neouretra en relación con el posterior desarrollo del cuerpo peneano. Ambos factores actúan como la cuerda de un arco y son responsables de la curvatura ventral del pene tanto en reposo como en erección.
Es importante realizar un estudio radiológico de la uretra peneana con el fin de conocer su estado actual y las posibilidades de ser reconstruida de nuevo en uno o dos tiempos quirúrgicos para resolver la situación.
La corrección de la incurvación ventral mediante plicaturas dorsales acortará la longitud del pene y no solucionará la causa que la provoca.
– Incurvación peneana en paciente con hipospadias multioperado –
La uretritis gonocócica, también llamada «gonorrea» o «blenorragia», es una enfermedad de transmisión sexual (ETS), producida por una bacteria denominada Neisseria gonorrhoeae más comúnmente conocida como gonococo que se hospeda en el ser humano y que ha sido la causa más frecuente de estenosis uretral en el varón hasta que se descubrió la Penicilina y su tratamiento fue generalizado a partir de la cuarta década del siglo pasado.
La estenosis de uretra tras uretritis gonocócica se pone de manifiesto al cabo de bastantes años de que el paciente haya superado la fase aguda de la infección que se caracteriza por una supuración amarillenta por el meato uretral acompañada de gran escozor al orinar. La estrechez uretral post-gonocócica afecta en especial a la uretra peneana dando lugar a una característica estenosis con un aspecto filiforme y arrosariado y que se extiende desde el orificio externo de la uretra hasta más allá del ángulo peno-escrotal.
Hoy en día en la era antibiótica y en la población de los países más desarrollados, la aparición de una estenosis de uretra tras uretritis gonocócica o a consecuencia de una infección urinaria del tracto urinario inferior tiene una incidencia mucho menor, siendo en primer lugar la causa más frecuente la de origen iatrogénico (sondajes vesicales, intervenciones endoscópicas de próstata y de vejiga), y en segundo lugar las secundarias a traumatismos directos sobre el periné (caída en horcajadas sobre la barra de la bici o sobre una barandilla, fractura ósea de la pelvis, golpes o patadas locales).
– Anuncio publicitario para tratar la «gonorrea» en 1918 –
La estenosis uretral causada por radioterapia que ha sido previamente aplicada como tratamiento del cáncer de próstata no va a responder favorablemente a las dilataciones uretrales ni tampoco a los cortes endoscópicos (uretrotomías internas).
Se trata de un tejido uretral que se encuentra erosionado, frágil y muy poco vascularizado como consecuencia del daño sufrido por la radioterapia aplicada en su vecindad, y que se localiza en la en la porción proximal de la uretra bulbar y en la uretra membranosa o esfinteriana, ambas muy próximas a la glándula prostática que ha recibido la irradiación.
La estenosis uretral causada por radioterapia tiene una evolución tórpida, con periodos de sangrado intermitente y de marcada inflamación local que llegan a obliterar la luz del conducto uretral del paciente que precisará de forma urgente la colocación de una sonda de derivación urinaria suprapúbica o «talla vesical».
El tejido uretral irradiado no se regenera de forma espontánea y tampoco mejora con el tratamiento antiinflamatorio oral o con la aplicación local de corticoides. La indicación del llamado «manejo uretral» en una estenosis uretral causada por radioterapia, es decir, someter al paciente a dilataciones uretrales periódicas combinadas con repetidas uretrotomías internas endoscópicas, provocará un mayor daño tisular y por tanto un empeoramiento de la enfermedad uretral estenótica.
La cirugía reconstructiva de la uretra lesionada por la irradiación prostática no es fácil ni tiene el éxito asegurado, pero es la solución que busca curar la estenosis uretral y al paciente que la sufre mediante el aporte de tejidos sanos que restituirán la luz uretral a su calibre y elasticidad normales.
– Ilustración de una estenosis de la uretra bulbar (Lydston, 1893) –
En casi el 20% de los accidentes o traumatismos graves que causan una fractura de pelvis ósea en el varón se produce un daño simultáneo en la uretra bulbar y/o en la uretra membranosa, que según su gravedad puede tratarse de una rotura parcial o bien de una rotura completa con separación de ambos extremos. El paciente que ha sufrido un politraumatismo con fractura de pelvis y rotura de la uretra posterior, ya sea parcial o completa, presentará una retención aguda de orina que precisará la colocación urgente de una sonda de derivación urinaria suprapúbica también llamada «talla vesical».
La incidencia de disfunción eréctil (DE) en un paciente que ha sufrido una fractura de pelvis asociada con rotura de la uretra bulbo-membranosa puede llegar a ser del 60%. El motivo de la ausencia de erección en estos pacientes politraumatizados se debe a que también se han roto o lesionado los nervios erectores y/o las arterias que irrigan los cuerpos cavernosos del pene que son los responsables de que se produzca y mantenga la erección.
En estos casos el uso de distintos fármacos para tratar la disfunción eréctil que pueden ser de administración oral, en inyección intracavernosa en el cuerpo peneano, o por instilación en el meato uretral, y la respuesta clínica del paciente ayudará a conocer que factores son los que están implicados en la patología eréctil post-traumática del paciente y el pronóstico de su curación.
– Tomografías 3D de una fractura de la pelvis ósea en un varón –
En el siglo XXI ya no resulta correcto utilizar sondas dilatadoras del tipo que sean para tratar una estenosis uretral en un paciente operado de hipospadias en la infancia, y menos aún sin conocer el estado actual del conducto uretral del paciente ya que la estrechez puede afectar a la antigua uretroplastia, a la uretra propia o a ambas.
En todo paciente con antecedente de cirugía de hipospadias en su niñez es imprescindible llevar a cabo una minuciosa exploración física genital con el fin de valorar el estado de los tejidos cutáneos locales, la presencia de cicatrices, orificios fistulosos o de incurvaciones en el cuerpo peneano.
Para conocer con detalle la localización, extensión y aspecto que tiene una estenosis uretral en un paciente operado de hipospadias es muy importante realizar los estudios de uretrografías retrógradas seguido de las cistouretrografías miccionales. Mediante estas exploraciones radiológicas conocidas también con las siglas UR + CUMS se obtiene información acerca de la gravedad de la estenosis y su repercusión miccional obstructiva que no sólo afectará al tracto urinario inferior del paciente (uretra posterior y vejiga), sino que en ocasiones repercutirá también sobre sus vías genitales (reflujo vesículo-deferencial y epididimario).
Un urólogo con formación, criterio y experiencia en cirugía reconstructiva de la uretra y en especial en el tratamiento de estenosis secundarias a hipospadias multioperados, deberá ser el responsable de proponer al paciente una nueva reconstrucción de su uretra con el propósito de curar la enfermedad estenótica.
– Incurvación y cicatrices peneanas en paciente con hipospadias multioperado –
La obstrucción crónica de la uretra provocada por una estenosis o estrechez no sólo repercute sobre la calidad miccional del paciente sino que puede afectar también a su función sexual y a sus órganos genitales (próstata, testículos, epidídimos, vesículas seminales), en especial si se complica con infección de la orina.
El continuo esfuerzo miccional para vencer una estenosis uretral obliterante causará una sobredistensión del conducto urinario que está por encima y un aumento de la presión retrógrada sobre la uretra prostática y la vejiga. Los estudios radiográficos de cistouretrografías miccionales revelarán la presencia de un reflujo o paso de la orina hacia el interior de la próstata y a las vías seminales, que en los casos más graves puede llegar hasta los epidídimos.
Si coexiste una infección urinaria este reflujo de la orina será causa de prostatitis y de orquiepididimitis agudas, que afectarán de forma muy importante al paciente pudiendo requerir su ingreso hospitalario.
Un paciente que padece una estenosis o estrechez uretral desde hace muchos años llega a adaptarse a la progresiva dificultad para orinar y al lento vaciado de su vejiga, incluso puede tolerar el dolor y el escozor uretral provocado por las infecciones urinarias recurrentes.
Sin embargo, con el tiempo la vejiga, que es a la vez depósito y motor para la orina, perderá su fuerza contráctil y no logrará vencer el obstáculo de la estrechez abocando al paciente a una retención urinaria aguda o crónica en ocasiones de tipo irreversible.
Las dilataciones uretrales son un remedio paliativo fácil de aplicar para el urólogo que no está comprometido en buscar una solución curativa de la estenosis.
La cirugía reconstructiva del conducto uretral si bien exige más esfuerzo, trabajo y dedicación por parte del urólogo responsable, tiene siempre como objetivo la curación de estos sufridos y olvidados pacientes.
– Cistouretrografía miccional (CUMS): estenosis de uretra peneana con chorro bifurcado y reflujo de orina hacia la glándula prostática –
Una estrechez o estenosis del orificio externo de la uretra (meato uretral) ocasionada por la enfermedad cutánea de liquen esclero-atrófico no se solucionará nunca con dilataciones ni autodilataciones, ya que lo único que van a conseguir estos procedimientos de «manejo uretral» es hacer que la enfermedad estenótica empeore en intensidad y progrese en longitud.
Si la estenosis del meato uretral causada por liquen escleroso afecta sólo a unos pocos milímetros del conducto uretral distal el tratamiento más aconsejado consiste en la resección cuidadosa de todo el tejido enfermo (que será remitido para estudio biópsico), y en la posterior sutura cutáneo-mucosa que permitirá la apertura del orificio uretral (meatostomía) sin modificar su posición. Tras finalizar el periodo de cicatrización quirúrgica se recomienda aplicar sobre los tejidos locales de forma intermitente y prolongada una crema con corticoides potentes para evitar que el liquen esclero-atrófico pueda reaparecer.
En caso de que la enfermedad cutánea del liquen esclero-atrófico no se limite sólo al meato uretral sino que también invada y se extienda en unos centímetros hacia la uretra navicular o uretra del glande provocando su estenosis, entonces la indicación quirúrgica será la de realizar una meatoplastia empleando un injerto de mucosa oral para sustituir a la uretra enferma.
En mi opinión la edad de un paciente no debe ser nunca un motivo o un obstáculo para que el urólogo desestime llevar a cabo la cirugía reconstructiva de su uretra y en su lugar lo condene a sufrir dilataciones o autodilataciones uretrales a perpetuidad utilizando para ello sondas de tipo metálico o sondas plásticas autolubrificadas.
Todo paciente se merece la oportunidad de curar de forma definitiva su estenosis de uretra por compleja que ésta sea si se emplean con criterio y experiencia las diferentes técnicas de cirugía reconstructiva.
– Estenosis del meato uretral causada por liquen escleroso en un paciente de 46 años de edad.
El reposo uretral representa el periodo de tiempo que debe transcurrir desde que una estenosis de uretra ha sufrido algún tipo de manipulación endoscópica (sondaje, dilatación, corte interno), hasta el momento en que se lleva a cabo la cirugía reconstructiva. Con el propósito de que la enfermedad estenótica de la uretra se muestre en toda su extensión y gravedad antes de la uretroplastia, es muy importante que durante 2-3 meses no se realice ningún tipo de «manejo uretral» que pueda enmascarar o alterar sus características reales.
Este es el motivo por el que un paciente que ha sufrido una retención aguda de orina debido a una estenosis uretral y al que se le ha realizado un sondaje para vaciar su vejiga, no deba ser nunca intervenido de forma inmediata de uretroplastia. La colocación de la sonda uretral produce una dilatación de la estenosis y hace que la extensión de la lesión fibrótica quede artefactada y sus límites mal definidos. En estas condiciones la uretroplastia está contraindicada y la sonda uretral debe ser retirada para permitir que se inicie cuanto antes el periodo de descanso de la uretra.
Será entonces al finalizar este periodo de reposo uretral cuando deberán repetirse o actualizarse las exploraciones radiológicas de uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales con el fin de determinar con la máxima exactitud las características de longitud, localización y multiplicidad de la estenosis uretral que tendrá que ser reparada.
Si durante este imprescindible periodo de descanso o reposo uretral el paciente presenta una continua y progresiva dificultad para iniciar la micción y también para vaciar de forma completa su vejiga, o sufre repetidas infecciones urinarias febriles, entonces está indicada la colocación de una sonda de cistostomía suprapúbica o «talla vesical».
En estos casos la derivación urinaria suprapúbica contribuye de forma importante al alivio de la sintomatología urinaria del paciente facilitando que se cumpla el reposo uretral necesario durante los 2-3 meses previos a la cirugía reconstructiva de la uretra.
– Cistouretrografía miccional a través de sonda suprapúbica en paciente de 55 años de edad con estenosis iatrogénica de uretra peneana post-RTU de próstata tratada con dilataciones. Tras el reposo uretral se observa la obliteración completa de toda la uretra pendulans con importante reflujo acinar prostático.
Un cálculo o «piedra» que se ha formado con el tiempo en la vejiga o bien que tras un episodio de cólico nefrítico ha descendido hasta ella desde los riñones, puede dar lugar a un cuadro de retención aguda de la orina si al intentar el paciente expulsarla con la micción la piedra se enclava en la uretra. El cálculo o litiasis al salir de la vejiga urinaria puede quedar atascado en cualquier punto a lo largo de conducto uretral desde la porción más próxima a ella (uretra prostática y esfinteriana), hasta el orificio externo o meato uretral. El motivo por el cual una litiasis o piedra se enclava en la uretra puede estar relacionado con su tamaño o forma, y también puede ser debido a la existencia previa de una estenosis o estrechez de la luz uretral que impide su paso.
En ocasiones los repetidos intentos endoscópicos para extraer el cálculo enclavado en la uretra pueden dañar su mucosa y ocasionar que al cabo de un tiempo aparezca «de novo» una estenosis en el conducto uretral del paciente, o bien que debido a una insistente instrumentación uretral (uretrotomías internas, sondas dilatadoras, endoscopios para la litotricia, pinzas extractoras), la estrechez que ya existía previamente sufra entonces un grave empeoramiento que lleve a una obstrucción casi completa de la luz uretral.
La colocación de una sonda suprapúbica o talla vesical permite dejar la uretra en reposo y al cabo de unos días realizar al paciente un estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y cistouretrografías con intento miccional para obtener un diagnóstico preciso. Si se confirma la existencia de una estenosis en la uretra deberá valorarse según sus características la cirugía reconstructiva y la extracción del cálculo uretral de forma simultánea.
Estenosis Uretral (2) : Diagnóstico (Pruebas y Exploraciones)
Las uretrografías retrógradas junto con las imágenes miccionales son indispensables para el estudio de la patología uretral preoperatoria. Deben realizarse siempre con suma delicadeza, a ser posible en manos del urólogo responsable formando equipo con el técnico radiólogo, y mediante un aparato digital.
Es una mala práctica efectuar la uretrografía retrógrada introduciendo una sonda foley en la uretra peneana e hinchar su globo en ella, ya que esto no sólo impide visualizar toda la uretra, sino que al provocar dolor y daño al paciente se inhibe o frena su posterior deseo miccional. Una vez bien llena la vejiga con contraste de forma retrógrada (a baja presión, sin sonda y siempre bajo control fluoroscópico) o en algunos casos por vía endovenosa, se debe colocar la mesa radiológica en posición vertical. Esto permitirá al paciente orinar de pie (muy importante), en posición algo lateralizada, a solas, sin prisas ni agobios y con la luz de la sala atenuada. ¡Con tiempo y paciencia se puede conseguir!
– Uretrografía retrógrada mediante cánula adaptada al meato uretral –
La uretrografía o uretrocistografía retrógrada es el estudio radiológico con contraste de las vías urinarias bajas (uretra y vejiga urinaria).
Debe realizarse con la mayor asepsia y cuidado, bajo control fluoroscópico, y obteniendo imágenes en proyección lateral y oblicua. Una vez llena con contraste la vejiga y con el paciente en posición de pie, se le indica que orine y se completa la exploración con la secuencia o dinámica miccional («CUMS» o «Cisto-Uretrografía Miccional Seriada») que es de gran importancia porque nos informa de lo que sucede durante el vaciado vesical.
Se desaconseja realizar la uretrografía introduciendo una sonda tipo foley e inflando su globo en la uretra ya que no sólo impide su visualización completa sino que provoca mayor dolor y daño local (en una prueba de por sí incómoda para el paciente).
Esta exploración está indicada para el estudio diagnóstico y preoperatorio de la estenosis o estrechez de la uretra tanto en el varón como en la mujer.
– Dispositivo para realizar una uretrografía retrógrada (Waldron, 1952) –
Uretroscopia significa explorar el conducto uretral mediante una óptica y una luz fría que se acoplan en un instrumento denominado endoscopio. También puede denominarse uretrocistoscopia o endoscopia uretrovesical ya que por lo general se realiza la exploración óptica de la uretra y de la vejiga de forma conjunta.
Los endoscopios para explorar el tracto urinario inferior pueden ser de tipo metálico o de fibra flexible, siendo éstos últimos los más utilizados ya que apenas incomodan al paciente. En la uretroscopia se emplea la irrigación con suero salino estéril para distender el conducto urinario facilitando así la visualización de su mucosa y el avance del endoscopio.
– Uretroscopia con iluminación externa y reflector frontal (Joseph Grünfeld, 1877) –
El estudio radiológico completo y exhaustivo de la estenosis de uretra comprende la uretrografía retrógrada (UR) y las cistouretrografías miccionales (CUMS). La imprescindible combinación de ambas (UR+CUMS), proporciona la información más precisa sobre longitud y localización de la uretra enferma y también sobre su repercusión obstructiva sobre la uretra supraestenótica y la vejiga durante la instantánea miccional. La exploración endoscópica de la uretra o uretrocistoscopia permite valorar el aspecto de la mucosa uretral «sana» desde el meato uretral hasta llegar a la estenosis. A partir de este punto cuanto más obliterante o estrecho sea el paso más limitada será su utilidad para conocer las características de la uretra enferma y el estado del resto del conducto urinario hasta la vejiga.
– Uretrografía retrógrada en un paciente de 23 años de edad: estenosis arrosariada de uretra bulbar de origen desconocido –
La exploración endoscópica de la uretra o uretroscopia permite diagnosticar la existencia de una estrechez uretral en un paciente que orina con dificultad o molestias.
Sin embargo, para conocer el estado actual de una uretra estenótica o estrecha y la repercusión que tiene durante la micción del paciente, la exploración indicada es su estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y miccionales. De esta forma se obtiene la información más exacta sobre la longitud, localización y multiplicidad de la enfermedad estenótica uretral.
Con estos datos y el criterio del urólogo responsable, se valora la opción reconstructiva para curar la estrechez de la uretra.
– Imagen endoscópica de estenosis puntiforme de la uretra –
El estudio urodinámico no es la prueba adecuada para el diagnóstico de una estrechez de la uretra.
La medición del caudal o flujometría puede detectar la presencia de una obstrucción al flujo urinario por debajo de la vejiga («infravesical») pero no podrá distinguir si es debido al crecimiento de la glándula prostática, a la existencia de una estenosis en algún punto del conducto uretral, o a ambas causas a la vez. Sí en cambio resulta útil para conocer el estado de la vejiga urinaria y valorar el grado de deterioro o daño que ha sufrido a consecuencia de la obstrucción crónica al flujo urinario (disminución de su capacidad de almacenaje de la orina, retención urinaria por pérdida de su fuerza contráctil, y también alteraciones de su sensibilidad).
Las pruebas idóneas para el diagnóstico y el estudio de una enfermedad estenótica de la uretra son el examen radiológico (Uretrografías retrógradas y Cistouretrografías miccionales) y la exploración endoscópica con cistoscopio flexible.
– Gráfica de Flujometría o Caudalimetría que muestra una micción muy obstruida en un paciente con estenosis de uretra –
Las estenosis que afectan a la porción de uretra bulbar cercana al esfínter urinario externo y/o a la propia uretra esfinteriana (también llamada uretra membranosa), pueden suceder tras una cirugía endoscópica de la próstata o de la vejiga, y también tras un tratamiento de radioterapia externa o de braquiterapia prostática.
En estos casos las exploraciones radiológicas mediante uretrografías retrógradas y las imprescindibles placas o video miccional (UR + CUMS), pueden no ser concluyentes ya que el mecanismo esfinteriano de la uretra está dañado y pierde tanto su elasticidad como su capacidad de cierre (obstrucción e incontinencia simultáneas).
La exploración endoscópica de la uretra bajo sedación endovenosa permitirá descartar la existencia de una hipertonía del esfínter urinario externo y confirmar la enfermedad estenótica, o viceversa.
– Imagen de Uretrografía retrógrada: Se observa la uretra peneana y bulbar de aspecto normal y el esfínter urinario externo contraído –
La exploración radiológica de la uretra comprende dos estudios de tipo dinámico que se llevan a cabo de forma consecutiva: la uretrografía retrógrada (UR) y las cistouretrografías miccionales (CUMS).
En mi opinión para poder obtener la máxima información de ambas pruebas radiológicas que se realizan con contraste yodado es muy importante que el urólogo responsable tome parte activa junto con el técnico de radiología en su realización, en especial en los casos ya conocidos de pacientes con estenosis uretral multioperada.
Para la «UR» nunca debe introducirse una sonda en la uretra anterior y menos aún hinchar un globo o balón en ella, sino que se coloca una pequeña cánula en el meato uretral por donde se instilará el contraste de forma lenta, cuidadosa y siempre bajo control fluoroscópico. Una vez repleccionada la vejiga, las imágenes de la «CUMS» o instantánea miccional se tomarán con el paciente colocado de pie, algo lateralizado y sin prisas.
La colaboración estrecha entre urólogo y técnico radiólogo dará máxima tranquilidad y confianza al paciente.
La exploración radiológica de la uretra comprende dos estudios de tipo dinámico que se llevan a cabo de forma consecutiva: la uretrografía retrógrada (UR) y las cistouretrografías miccionales (CUMS).
En mi opinión para poder obtener la máxima información de ambas pruebas radiológicas se realizan con contraste yodado es muy importante que el urólogo responsable tome parte activa junto con el técnico de radiología en su realización, en especial en los casos ya conocidos de pacientes con estenosis uretral multioperada.
Para la «UR» nunca debe introducirse una sonda en la uretra anterior y menos aún hinchar un globo o balón en ella, sino que se coloca una pequeña cánula en el meato uretral por donde se instilará el contraste de forma lenta, cuidadosa y siempre bajo control fluoroscópico. Una vez repleccionada la vejiga, las imágenes de la «CUMS» o instantánea miccional se tomarán con el paciente colocado de pie, algo lateralizado y sin prisas.
La colaboración estrecha entre urólogo y técnico radiólogo dará máxima tranquilidad y confianza al paciente.
Estenosis Uretral (3) : Dilatación y Calibraje
Para que orinar resulte fácil, el conducto uretral ha de poseer dos cualidades igual de importantes: anchura y elasticidad. En tiempos pasados era muy habitual en la consulta del urólogo el paso de sondas o catéteres «a ciegas», es decir, la «calibración uretral». El motivo era averiguar si existía una estrechez en la uretra del paciente, y muchas veces era el debut de unas inacabables sesiones de inútiles dilataciones uretrales.
La calibración de la uretra es un procedimiento obsoleto que no sirve para valorar de forma adecuada su elasticidad y que encubre una dilatación uretral.
En la actualidad las pruebas diagnósticas a realizar para estudiar la uretra son: la flujometría (medición del caudal), la radiología mediante uretrografías retrógradas y miccionales (sin introducir ninguna sonda por la uretra), y la endoscopia urinaria con uretrocistoscopio flexible.
– Uretrómetros: instrumentos de medición del calibre uretral fabricados en 1870 (Musée de la Médecine y Fondation Willy Gregoir, Bruselas, Bélgica) –
El uso de instrumentos para dilatar la uretra enferma de estenosis se remonta al inicio de las civilizaciones, y desde entonces ha variado muy poco en su ejecución y algo más en los materiales.
Su práctica indiscriminada y abusiva ha provocado más daño que bien a los pacientes. Antes de la implantación de la antisepsia y de la aparición de los antibióticos, la «fiebre uretral o fiebre del catéter» era la consecuencia inmediata tras el paso de los dilatadores y aquellos que lograban sobrevivir al cuadro séptico, se veían condenados al sufrimiento periódico.
La dilatación uretral «de por vida» pasó a ser el procedimiento más habitual en la consulta urológica de mediados del siglo XX.
En la actualidad la cirugía reconstructiva de la uretra es el contrapunto al uso obsoleto de los dilatadores uretrales que «manejando» la estrechez, cronificarán la enfermedad y lo que es peor aún, desmoralizarán a los pacientes que la sufren.
– Instrumentos para la dilatación uretral (Catálogo Drapier, 1912) –
Cuanto menos mejor.
Las dilataciones uretrales no sólo no curan la estenosis o estrechez sino que estropean la uretra que aún está sana.
Las repetidas dilataciones de la uretra alargan en el tiempo el sufrimiento del paciente y en longitud la estenosis que éste padece.
– Estenosis Panuretral (Leroy-d’Étiolles, 1845).
La uretra enferma de estrechez se rompe, se abre y se vuelve a cerrar con el paso del dilatador o tras hinchar y deshinchar la sonda balón dilatadora.
Con cada dilatación no sólo sufre el paciente sino también el resto de su uretra sana que termina por transformarse en un conducto rígido y estrecho al perder su natural elasticidad.
La dilatación uretral menos traumática es la que no se realiza. Existen diversas técnicas quirúrgicas que utilizan colgajos cutáneos, injertos o la combinación de ambos, con las que se puede realizar la reconstrucción del conducto uretral enfermo de estrechez o estenosis.
– Dilatación de la uretra con sonda metálica (Watson, 1908) –
La dilatación uretral no tiene ningún efecto beneficioso sobre la enfermedad estenótica de la uretra. Su uso abusivo e indiscriminado en el concepto obsoleto del «manejo de la estenosis uretral» ha hecho más daño que bien a estos pacientes.
Los efectos negativos de dilatar una uretra estrecha son que alarga su longitud, dificulta su reconstrucción quirúrgica, causa infección urinaria crónica, y en especial que provoca el desánimo y la desesperanza del paciente al serle negada la opción curativa mediante cirugía reconstructiva.
Ni la edad del paciente ni la localización de su estenosis uretral son una contraindicación absoluta para llevar a cabo la cirugía reconstructiva, pero sí lo puede ser la falta de aptitud y confianza del urólogo responsable.
– Juego de dilatadores uretrales con su caja fabricado en 1880 (Jos De Vries Collection, EAU Central Office Collection) –
Los riesgos que tiene la dilatación uretral realizada para «manejar» o paliar una estrechez son los siguientes:
-empeorar la estenosis (aumenta su longitud y rigidez)
-dañar la uretra sana (aparecen múltiples estenosis)
-empeorar el pronóstico (dificulta la uretroplastia)
-infectar el tracto urogenital (cistitis, prostatitis, orquitis)
-sangrar por la uretra o uretrorragia (traumatismo local)
-fiebre alta con tiritonas (paso de gérmenes a la sangre)
-provocar el desánimo y la desesperanza de quien la sufre
…y lo que en mi opinión considero más grave:
-negarle al paciente la posibilidad de curar su estrechez uretral mediante la cirugía reconstructiva de su conducto urinario.
– Método de dilatación de una estenosis uretral (Lizars, 1851) –
Los beneficios de la dilatación uretral serán más breves y escasos cuanto más larga e importante sea la estrechez uretral que padece el paciente.
La repetición de las dilataciones no sirve para curar ni tampoco para mejorar una lesión fibrótica que cierra el conducto uretral. Por el contrario insistir en este tratamiento paliativo llevará a un deterioro progresivo de la uretra, al establecimiento de una infección urinaria crónica y con el tiempo también a un daño irreversible de la vejiga del paciente.
– Juego de dilatadores uretrales de punta olivar –
Las dilataciones uretrales periódicas convierten al urólogo que las practica y al paciente que las sufre en rehenes de sus propias sondas y sondajes.
El tejido de la uretra afecto de enfermedad estenótica (estrechez), no se regenera en tejido elástico y normal con el paso de las sondas o los dilatadores (del tipo que sean).
Ni pacientes jóvenes ni adultos tienen que sufrir este tratamiento paliativo que incluso se convierte en más perjudicial por provocar daño, tanto físico como moral.
– Diagrama de estenosis de uretra bulbar y falsa vía (José Pró, 1856) –
La dilatación uretral nunca es un tratamiento curativo de una estenosis de la uretra. Cuantas más dilataciones se realicen mayor será la probabilidad de empeorar el conducto uretral, tanto el segmento estrecho como el que se pueda encontrar todavía sano.
Someter a un paciente joven a dilataciones periódicas era una práctica habitual en el siglo XIX, que por desgracia perduró también en el siglo XX y que por ello se inculcó a demasiadas generaciones de urólogos.
Ante un paciente que sufre una estenosis o estrechez de su uretra, el urólogo actual con formación en cirugía reconstructiva realizará los estudios de uretrografía retrógrada y cistouretrografías miccionales (UR + CUMS) con la finalidad de proponerle una solución curativa mediante cirugía de uretroplastia.
– Dilatación uretral con sondas filiformes (Blandy, 1976) –
La mayor penalidad que sufre un paciente sometido a continuas o periódicas dilataciones uretrales, no es el paso de su orina sino la pasividad del médico en indicar un tratamiento que sea curativo.
Las dilataciones uretrales son un procedimiento paliativo que con el tiempo deteriorará no sólo la uretra del paciente sino también la confianza depositada en el médico que así lo trata.
– Diagrama de estenosis de uretra bulbar y vejiga de lucha (Hunter, 1786) –
La dilatación uretral no sólo no soluciona la estrechez sino que la empeora en longitud y en gravedad.
El repetido paso de sondas dilatadoras (del tipo que sean), causa un daño crónico en toda la mucosa uretral desde el meato hasta más allá del esfínter externo. Con las dilataciones periódicas la uretra pierde su natural elasticidad y se transforma en un conducto anillado, rígido y con tendencia a la obliteración.
La cirugía reconstructiva o uretroplastia representa la oportunidad de curación de la enfermedad estenótica de la uretra.
– Diagrama de estenosis de la uretra bulbar (José Pró, 1856) –
El paciente que sufre una estenosis de uretra de aparición tras una cirugía endoscópica de su próstata (RTUP), puede llegar a orinar en peores condiciones que las que padecía antes de dicha intervención.
La estenosis o estrechez uretral iatrogénica tras una resección prostática suele afectar con mayor frecuencia al meato u orificio externo, al ángulo penoescrotal y a la porción bulbar preesfinteriana, aunque no se excluyen las múltiples localizaciones. Es muy importante realizar un estudio radiológico completo mediante uretrografías retrógradas y miccionales para poder valorar las características de la estrechez uretral, su gravedad y sus posibilidades de ser reconstruida.
Las dilataciones de la uretra enferma de estenosis no sólo no sirven para curarla sino que con frecuencia empeorarán la situación física y anímica del paciente.
Si el urólogo responsable considera que dicha estenosis uretral es tributaria de reconstrucción no hay motivo para indicar antes tratamientos paliativos, inoperantes o incluso dañinos.
– Estenosis uretral y sondas para aplicación de cáustico intrauretral (Bell, 1811) –
La cirugía reconstructiva de la uretra es la opción terapéutica que persigue la curación de una enfermedad fibrótica que no sólo impide la micción sino que dificulta la vida del que la sufre.
Las dilataciones y las dilataciones encubiertas (calibraciones), deben ser evitadas para no perjudicar al paciente ya que lesionan aún más su uretra y aumentan la dificultad de su reconstrucción.
Todo paciente con estenosis de uretra tiene su oportunidad de curación si se le ofrece la posibilidad de reconstruir su uretra.
– Recipiente con sondas para calibraje y dilatación uretral (Hamonic, 1893) –
Las dilataciones uretrales jamás curan una enfermedad estenótica de la uretra, sólo permiten mantener un mínimo calibre uretral mientras se mantenga la sonda y además pueden provocar infecciones urinarias que empeorarán la situación.
Para conocer el estado real de una uretra multioperada de estrechez primero deben ser suspendidas las dilataciones uretrales y dejar que la uretra quede en reposo durante varias semanas con el propósito de no enmascarar sus lesiones en el posterior estudio radiológico.
Con la información obtenida mediante las uretrografías retrógradas y las cistouretrografías miccionales (UR + CUMS) se planifica entonces la cirugía de uretroplastia más apropiada para reconstruir de nuevo la uretra dañada, que puede ser realizada en uno o dos tiempos quirúrgicos.
– Autodilatación de una estenosis de uretra (Lizars, 1851) –
Las dilataciones y autodilataciones de una estrechez de uretra empeoran no sólo la situación física del paciente que la sufre, ya que los continuos sondajes lesionan tanto la uretra enferma como la que aún pueda permanecer sana, sino que también afectan a su estado anímico que depende de la dificultad de paso de una sonda.
Para evaluar el daño que ha sufrido la uretra primero hay que convencer al paciente (siempre angustiado por la posibilidad de no poder orinar), que las dilataciones deben suspenderse de forma inmediata y que en caso necesario habrá que colocar una sonda de cistostomía suprapúbica para la derivación urinaria temporal.
El estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y miccionales (UR + CUMS), mostrará el estado real de la uretra del paciente y con esta información deberá ser un urólogo con criterio, confianza y experiencia en cirugía reconstructiva de la uretra, el encargado de ofrecer al paciente una solución curativa para su estenosis uretral compleja.
– Escalas inglesa y métrica para medir el calibre de las sondas uretrales (Otis, 1878) –
Su eficacia es nula ya que el mecanismo físico de la dilatación y la autodilatación uretral nunca consigue que un tejido enfermo carente de elasticidad (estenosis), se transforme en uno de características normales y sano. Aunque lo pretendan, las repetidas dilataciones no logran eliminar ni borrar la fibrosis que cierra la luz uretral, por el contrario cronifican la enfermedad y desmoralizan al ya sufrido enfermo.
Una estenosis o estrechez de la uretra significa que el tejido elástico normal que caracteriza a este conducto urinario ha sido sustituido por un tejido cicatrizal tras haber sufrido una lesión de tipo iatrogénico (sondaje vesical inapropiado, cirugía endoscópica de vejiga o de próstata, radioterapia), de tipo traumático (fractura de pelvis, caída en horcajadas) o de origen esclero-inflamatorio (liquen, infecciones locales).
La cirugía reconstructiva de la estenosis uretral si bien exige al urólogo un mayor esfuerzo y dedicación, representa la oportunidad de curación que merece el paciente.
– Dilatadores uretrales diseñados por Charles Phillips en 1858 –
Las dilataciones, autodilataciones y «calibraciones» de una uretra estrecha o estenótica no sirven para curar esta enfermedad, tenga la longitud que tenga, ya que no consiguen restituir el tejido dañado por uno de características sanas. Son por tanto un tratamiento paliativo, sin ninguna expectativa de curación, y que terminará cuando se agote la paciencia del que lo sufre o la motivación del médico por continuarlo.
La cirugía reconstructiva de la uretra o uretroplastia, tiene como fin la curación de la enfermedad estenótica al reemplazar el tejido fibrótico o cicatrizal por otro sano, y así dotar al nuevo conducto uretral con un adecuado calibre y elasticidad.
– Autodilatación de una estenosis uretral (Lizars, 1851) –
Ninguna buena. Las dilataciones reiteradas estropean la uretra sana que se encuentra por delante y por detrás del segmento o porción estrecha, por más cuidado que se tenga en realizarlas. También empeoran la propia estrechez aumentándola en longitud y en número, y disminuyendo progresivamente su elasticidad hasta convertirla en obliterante (cierre total de su luz o diámetro).
La dilatación uretral menos traumática es la que no se realiza. La solución curativa de una estenosis de uretra es la cirugía reconstructiva o cirugía de uretroplastia.
– Diagrama de estenosis de uretra bulbar (José Pró, 1856) –
Las dilataciones uretrales que sufre un paciente no sólo no le reportan ningún beneficio para la estenosis de uretra sino que pueden ocasionarle un empeoramiento de su conducto uretral y de su estado general. Si tras una dilatación uretral aparecen escalofríos y malestar general esto significa un paso de bacterias o gérmenes a la sangre («bacteremias») debido al continuo traumatismo local que está sufriendo la mucosa de la uretra.
No es nada recomendable continuar maltratando el conducto uretral con repetidas dilataciones ya que esto provoca un deterioro progresivo del tejido tanto del que está estrecho como del que aún permanece sano, y con el tiempo se establecerá una enfermedad estenótica panuretral.
La cirugía reconstructiva de la uretra es la propuesta de tratamiento que persigue la curación de esta enfermedad.
– Diagrama de estenosis de la uretra peneana (José Pró, 1856) –
En ningún caso deben colocarse prótesis dilatadoras, «tutores» o «stents» en una uretra enferma de estenosis, en uretroplastias que hayan fracasado ni tampoco en pacientes con hipospadias multioperados.
La implatación de distintos tipos de prótesis o «stents» uretrales no sólo no resulta efectiva ni beneficiosa para la enfermedad estenótica que sufre el paciente, sino lo que aún es más grave, ocasiona un mayor daño iatrogénico a la propia uretra que dificultará y empeorará el pronóstico de su cirugía reconstructiva besök webbsida.
– Diagrama de prótesis o «stents» dilatadores colocados en la uretra anterior y posterior –
Estenosis Uretral (4) : Uretrotomía Interna
La posibilidad de que la luz o calibre uretral se mantenga tras realizar una uretrotomía interna por tercera vez en una estenosis de uretra bulbar es nula.
La uretrotomía interna no obtiene ningún resultado satisfactorio en una estenosis de la uretra que se localice en el pene (uretra pendulans).
Cuanto mayor sea el número de uretrotomías mayor será la extensión y la dureza de las cicatrices en la uretra, y por ende más compleja podrá resultar su cirugía reconstructiva o uretroplastia.
– Uretrotomo «Maisonneuve» con su juego de cuchilletes (1855) –
La uretrotomía interna endoscópica con cuchillete y bajo visión directa (procedimiento «Sachse») obtendrá sus mejores resultados si se realiza en casos muy seleccionados, esto es, por vez primera, en estenosis bulbares muy cortas (< 1 cm.), anulares y blandas (con muy poca fibrosis submucosa).
Con este criterio selectivo entre un 50 a 70% de los pacientes se mantendrán libres de la estrechez uretral (micciones satisfactorias con ausencia de síntomas). Si la estrechez uretral reaparece en estos pacientes antes de un año, realizar un segundo «Sachse» será resolutivo en menos del 50% de los casos, y un tercer Sachse no es recomendable (0-8% de éxitos).
Si la estenosis se localiza en la uretra peneana (pendulans), es larga, filiforme o arrosariada, y muy fibrótica, la posibilidad de resolución con un «Sachse» es inferior al 8% o nula.
El empleo de láser para tratar la estenosis de uretra no mejora los resultados sólo la cuenta de quien lo aplica.
– Uretrotomo óptico diseñado por Hans Sachse en 1974 –
Si las infecciones urinarias que padece una mujer desde hace años están originadas y mantenidas por la existencia de una estenosis o estrechez de su uretra, la realización de una uretrotomía o corte interno de la uretra no es la solución curativa e incluso puede llegar a empeorar la situación.
Las uretrotomías internas bajo visión directa («Sachse») o a ciegas (uretrotomos de «Otis» y de «Maissoneuve»), no sirven para solucionar una enfermedad estenótica de la uretra, ya que el tejido estrecho no se regenera en tejido normal tras ser cortado.
Es muy importante disponer de un estudio uretrocistográfico completo (radiografías retrógradas y miccionales), con el fin de proponer con criterio una intervención quirúrgica reconstructiva (uretroplastia) de la uretra enferma.
– Uretrotomo de Fessenden N. Otis (1889) –
La uretrotomía interna o procedimiento «Sachse» ya se realice con cuchillete o con láser no cura ni extirpa la estenosis de la uretra. La estrechez uretral así cortada no se regenera en tejido normal y el tejido cicatrizal permanece o incluso aumenta en la uretra dañada.
La uretrotomía interna no debe indicarse para tratar las estrecheces que afectan a la uretra peneana o pendulans, ya que su efectividad de curación de la enfermedad es nula.
– Uretrotomía interna endoscópica con fibra láser –
La Mitomicina al igual que los corticoides se han utilizado en inyección o infiltración local para tratar las estenosis de la uretra y también del cuello vesical de forma conjunta con la uretrotomía interna, con el propósito de mejorar los resultados de esta intervención endoscópica.
No se ha demostrado su efectividad ni tampoco que logren disminuir la de por sí alta tasa de persistencia o reaparición de la enfermedad estenótica tras su corte endoscópico o uretrotomía interna.
– Frasco de Mitomycin-C –
Ni la repetición de uretrotomías internas (con láser o sin él), ni ser sometido a inacabables programas de dilataciones o calibrajes uretrales sirven para curar la estrechez de uretra de un paciente. Cuanto más frecuentes sean peor para el paciente y también para la parte de su uretra que aún permanezca sana; sólo van a conseguir empeorar la situación.
Las sesiones de dilatación deben suspenderse siempre con semanas de antelación a la práctica del estudio radiológico (uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales) con el propósito de dejar la uretra en reposo y que no se enmascaren las lesiones ya existentes en el conducto urinario dañado.
Es muy aconsejable que sea un urólogo con formación y experiencia en cirugía reconstructiva de la uretra quién revise estos resultados y recomiende con intención curativa la uretroplastia más conveniente para el paciente.
– Sondas uretrales metálicas y de goma (Catálogo Drapier, 1912) –
La repetición de uretrotomías internas tienen el fracaso asegurado ya que no hacen mas que empeorar la lesión uretral que sufre el paciente.
Lo mismo ocurre con las dilataciones uretrales que cuanto mayor sea su frecuencia peor resultado tendrán para el paciente y también para la parte de su uretra que aún permanezca sana.
La intención curativa de una estenosis de uretra es la pronta indicación de una cirugía reconstructiva del conducto uretral dañado.
– Uretrotomía interna con cuchillete «Maisonneuve» (1855) –
La repetición de dilataciones y de cortes endoscópicos (uretrotomías) no hace sino empeorar la situación del paciente y de su patología uretral.
Han de suspenderse las dilataciones uretrales y dejar la uretra en reposo para que así las lesiones se estabilicen y no queden enmascaradas antes de llevar a cabo un estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y miccionales con el fin de conocer el estado actual de la enfermedad estenótica uretral (longitud, multiplicidad y localización).
Con la información obtenida debe buscarse una solución curativa mediante cirugía reconstructiva de la uretra dañada (uretroplastia).
– Uretrotomía interna con cuchillete «Otis» y guía filiforme (Blandy, 1986) –
Las dilataciones uretrales y las uretrotomías internas (cortes endoscópicos de la uretra), son un tratamiento paliativo y obsoleto de la estrechez uretral, y lo que es peor aún, dañino para el resto de la uretra. Deben evitarse.
Las dilataciones de la uretra enferma no la curan sino que la empeoran, y por ello la enfermedad estenótica siempre está presente («no reaparece»).
La uretra es un conducto delicado y como tal se ha de tratar cuando a través de él se realizan las exploraciones endoscópicas del tracto urinario inferior y superior.
No hay paciente más agradecido en nuestra especialidad que aquel que puede volver a orinar de forma satisfactoria tras ser reconstruida su uretra.
– Uretrotomía interna tipo «Maisonneuve» (Watson, 1908) –
El mayor padecimiento que puede sufrir un paciente con estenosis uretral no es el paso de su orina sino la pasividad de su urólogo en indicarle un tratamiento curativo.
La cirugía reconstructiva de la uretra es la opción que persigue la curación de esta enfermedad que atormenta tanto al paciente como incomoda al médico que prefiere ignorarla.
– El «manejo» de la estenosis uretral: Dilataciones y Uretrotomías sin fin –
No hay que esperar a que la dilatación uretral «no sirva» o fracase para tomar la decisión de buscar una solución curativa, esto es, la cirugía de reconstrucción de la uretra.
Las dilataciones uretrales y los repetidos cortes endoscópicos (uretrotomías internas), no sólo empeoran la estrechez uretral sino también disminuyen de forma significativa las posibilidades de éxito de una posterior cirugía reconstructiva o uretroplastia.
– Uretrotomía interna tipo «Otis» (Watson, 1908) –
Las dilataciones uretrales son un tratamiento paliativo de la estrechez uretral, cuya repetición en el tiempo sólo obtiene un resultado más dañino.
La uretrotomía interna endoscópica seguida de nuevas dilataciones uretrales no sólo no solucionará la enfermedad estenótica sino que perjudicará al conducto uretral que todavía pueda restar sano.
La cirugía reconstructiva de la uretra o uretroplastia obtiene resultados mucho más favorables si el paciente y su uretra no han sufrido la agresión crónica de las dilataciones y de los cortes endoscópicos.
– Cuchillete para uretrotomía interna endoscópica (Sachse, 1974) –
Estenosis Uretral (5) : Cirugía Reconstructiva (Uretroplastia)
Las indicaciones para reconstruir una uretra dañada por estrechez o estenosis son las siguientes:
1.- El paciente sufre cada vez que orina o intenta orinar, y es consciente que la micción le angustia y altera su calidad de vida.
2. – Aparición de infecciones urinarias febriles y de repetición que afectan en especial a la próstata (prostatitis aguda), y a los genitales (epididimitis y orquitis).
3.- Las micciones dificultosas están provocando alteraciones en la vejiga urinaria (divertículos, cálculos o piedras, vaciado incompleto y reflujo hacia los riñones), y en los casos más graves deterioro de los riñones (insuficiencia renal).
4.- Necesidad de acceso endoscópico a la próstata, vejiga y uréteres con el fin de tratar o controlar enfermedades locales (adenoma de próstata, litiasis y tumores).
Pero ante todo, para que se lleve a cabo una operación quirúrgica es imprescindible que el paciente la acepte y consienta y que el cirujano quiera realizarla.
– Cistouretrografía miccional por sonda vesical suprapúbica: Dilatación de la uretra posterior y gran divertículo vesical –
La experiencia y confianza en su trabajo y no el atrevimiento en actuar es en mi opinión la cualidad que debe poseer el urólogo responsable de llevar a cabo la técnica quirúrgica más adecuada para resolver la estrechez uretral que padece un paciente.
– Diagrama con tipos de estenosis uretral: (a) lineal , (b) anular, y (c) tortuosa (Cooper, 1914) –
Existen diferentes técnicas quirúrgicas para reconstruir la uretra de un paciente que sufre con cada micción debido a la presencia de una lesión fibrótica que cierra su conducto urinario (estenosis uretral).
Sin embargo, no es una operación en concreto la que garantiza la curación definitiva de esta enfermedad, sino que será el cirujano con criterio para indicarla y experiencia para realizarla, por supuesto ayudado siempre por un motivado Equipo Quirúrgico y de cuidados de Enfermería, quienes ofrecerán las mayores garantías al paciente que ha depositado su confianza en ellos.
La estenosis de uretra tratada mediante dilataciones periódicas, cortes con tecnología láser, o con colocación de prótesis o «stents», si bien son métodos fáciles o «sencillos» para el urólogo que los aplica, resultan difíciles para el paciente ya que no sólo no curan su enfermedad sino que la empeoran.
–Dilatación uretral mediante sondas filiformes (Koll, 1918) –
La estenosis de uretra de características obliterantes tiene indicación de intervención quirúrgica reconstructiva (uretroplastia). Existen diversas técnicas para reconstruir la uretra anterior del varón que pueden utilizar injertos, colgajos cutáneos o la combinación de ambos.
La elección de una técnica concreta de uretroplastia está en relación con la experiencia y el criterio del urólogo responsable de su reconstrucción, así como de las características (longitud, localización, cirugías previas), y del origen de cada estrechez uretral.
Los cortes endoscópicos (uretrotomías) y las dilataciones uretrales no reconstruyen ni tampoco regeneran una uretra enferma de estenosis.
– Diagrama de la uretroplastia de Bengt Johanson (1953).
Dependiendo de la complejidad de la estenosis uretral (longitud, localización, multiplicidad, cirugías previas) pueden ser necesarias entre dos a cinco horas para llevar a cabo la reconstrucción (uretroplastia).
En mi opinión el tiempo quirúrgico que se emplea en la cirugía reconstructiva de una uretra no debería ser motivo de preocupación para el paciente y sus familiares.
Sin embargo considero de mucha importancia que el urólogo responsable se implique en el estudio preoperatorio, posea criterio y experiencia para seleccionar y aplicar diferentes técnicas reconstructivas, y en especial que dedique tiempo a los cuidados y seguimiento postoperatorios.
Cuanto más compleja sea la enfermedad estenótica que sufre el paciente mayor deberá ser la empatía que muestre el urólogo responsable de su reconstrucción.
– «La rapidez en Cirugía consiste en no repetir lo mismo dos veces» (Harold Gillies, 1882-1960) –
La meatoplastia consiste en la cirugía reconstructiva del meato u orificio externo de la uretra, y se indica en el caso de una estenosis o estrechez del mismo y también ante una localización más baja por debajo del glande (hipospadias distal).
Según el origen o etiología de cada caso la reconstrucción del meato uretral se realizará con colgajos cutáneos de piel prepucial o de piel peneana (hipospadias), o bien con injertos de mucosa bucal (liquen escleroatrófico).
– Ilustración de un meato uretral hipospádico distal (Maclise, 1859) –
La meatotomía o meatostomía uretral consiste en cortar, habitualmente en su cara ventral, el orificio externo de la uretra que padece estrechez para así obtener un calibre y elasticidad adecuados.
Si la estenosis es de muy poca longitud (apenas unos milímetros), no se verá modificada la estética del glande ni tampoco la proyección del chorro urinario, y el meato ampliado permanecerá en el glande. Sin embargo, si la estrechez se extiende en longitud y afecta al conducto uretral dentro del glande (uretra distal o navicular), la meatotomía provocará la apertura del glande y una nueva situación del meato por debajo del surco balano-prepucial.
La meatoplastia o uretroplastia distal es una cirugía reconstructiva delicada en ejecución, que utiliza injertos y colgajos, y que permite rehacer el conducto uretral y su meato externo con el fin de mantener la estética genital y la calidad miccional.
La diferencia es importante para el paciente, y por ello debe ser informado con detalle.
– Ilustración del resultado de una Meatotomía (a) y de una Meatoplastia (b) en caso de una estenosis del meato uretral (De Sy, 1990) –
Si la estenosis o estrechez afecta sólo al meato uretral (orificio externo del conducto de la uretra), practicar un pequeño corte para ampliarlo («meatostomía«) puede ser suficiente.
Pero si la enfermedad estenótica se extiende a la uretra del glande (fosa navicular) o hacia la uretra peneana, entonces la indicación es realizar una «meatoplastia» o en el caso más extenso una «uretroplastia distal» que implica reconstruir el orificio y el conducto urinario utilizando injertos y/o colgajos.
La sección de la uretra bulbar que se localiza en la zona perineo-escrotal y su abocamiento al exterior es una derivación urinaria denominada «meato perineal» y se lleva a cabo cuando se han agotado todas las posibilidades de reconstruir la uretra anterior.
– Uretrotomía perineal externa con guía filiforme (Horwitz, 1908) –
La meatotomía consiste en practicar un corte ventral o dorsal en el orificio externo de la uretra (meato uretral) para ampliar su calibre. Si la estrechez está limitada al propio orificio y no se extiende más allá, es suficiente con realizar un corte de 2-3 mm. y una sutura con puntos muy finos avanzando la mucosa uretral sana; en este caso no es preciso colocar ningún tipo de sonda uretral.
Si la estenosis afecta al meato y a la uretra del glande, la meatotomía deberá ser más amplia en longitud pudiendo quedar el nuevo orificio en la base del glande. En este caso es aconsejable colocar un vendaje compresivo peneano y una sonda vesical que ha de ser de pequeño calibre (12-14 Ch.) y de silicona pura. Al cabo de 2-3 días se retira el vendaje local y también la sonda vesical.
Si se han realizado injertos locales como sucede en casos de estenosis por liquen esclero-atrófico, entonces la sonda de silicona y el vendaje se mantendrán entre 4-5 días.
– Ilustración de la operación de meatostomía (Lurz, 1969) –
Si tras haber sido intervenido de una meatotomía simple (apertura del orificio externo de la uretra), el paciente continua orinando con dificultad es muy importante conocer como se encuentra el resto del conducto uretral. Los estudios de uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales (UR+CUMS) podrán mostrar si existen otras estrecheces que afecten a la porción peneana, bulbar, o a ambas y que expliquen la persistencia de la dificultad miccional.
No es infrecuente que una estenosis inflamatoria del meato uretral causada por liquen esclero-atrófico, coexista con una enfermedad estenótica panuretral.
– Estenosis del meato uretral por lesión cutánea de Liquen Esclero-Atrófico –
La uretrotomía interna endoscópica y las dilataciones uretrales van a empeorar la situación de la uretra enferma. La colocación de una prótesis uretral o «stent uretral» está totalmente contraindicada ya que ocasionará mayor destrucción de los tejidos que aún queden sanos y del esfínter urinario próximo.
Debe estudiarse el estado actual de la uretra afectada mediante uretrografías retrógradas y miccionales antes de indicar una solución quirúrgica que puede consistir en reconstruir la uretra con un colgajo cutáneo de piel genital.
– Diagrama de una estenosis uretral múltiple (Leroy-d’Étiolles, 1845).
Es muy importante realizar al paciente un estudio radiológico completo mediante uretrografías retrógradas y miccionales para conocer el estado de la uretra propia y también de la que fue reparada mediante la uretroplastia.
La estrechez puede localizarse en la zona intervenida, en la uretra propia pre o posturetroplastia, o en ambas.
Una vez obtenida esta información es posible planificar una nueva reconstrucción de la uretra que puede llevarse a cabo en uno o dos tiempos quirúrgicos según el criterio del cirujano responsable.
Los cortes endoscópicos (uretrotomías internas) y las dilataciones uretrales no son ninguna solución curativa de esta enfermedad y menos aún para tratar una uretroplastia estenosada.
– Uretrografía retrógrada en paciente multioperado de hipospadias: Estenosis de uretra peneana con reflujo acinar prostático –
No se debe colocar nunca un esfínter urinario artificial en una uretra que padece una estenosis o estrechez, sin antes haber solucionado esta enfermedad obstructiva. La incontinencia urinaria es un grave y lamentable problema pero aún lo es más la obturación del conducto uretral que puede llevar incluso a la insuficiencia renal.
Continuar con las uretrotomías (tres ya son demasiadas), y las inútiles dilataciones es añadir todavía más daño iatrogénico a la ya maltrecha uretra. Es imprescindible el estudio radiológico de uretrografías retrógradas y miccionales (UR + CUMS), para conocer las características de la estenosis uretral y planificar así la cirugía reconstructiva o uretroplastia.
Es condición inexcusable comprobar que la estenosis uretral esté curada de forma definitiva y permanente, antes de plantear la colocación de una prótesis esfinteriana. Actuar a la inversa es una opción desaconsejable e inadecuada ya que la prioridad es reconstruir la luz uretral.
– Esfínter urinario artificial colocado en uretra bulbar –
La aparición de una estenosis de uretra en un paciente que ha sido operado de hipospadias es una complicación que afecta al funcionalismo del tracto urinario inferior y suele asociarse con infecciones de la orina.
La estenosis o estrechez uretral puede localizarse en el nuevo meato u orificio externo, en los tejidos que configuran la uretroplastia (injertos o colgajos), o bien en su anastomosis o unión con la uretra nativa o propia del paciente.
La reintervención para reconstruir la uretroplastia fallida es la propuesta para curar la estenosis que sufre el paciente, teniendo siempre en mente que el resultado funcional (tanto miccional como eréctil), debe primar sobre el cosmético.
Una estenosis de uretra en un paciente operado de hipospadias no debe ser nunca tratada con sondas dilatadoras ya que éstas serán causa de una mayor lesión uretral y de un peor daño psicológico.
– Uretrografías retrógrada y miccional en un paciente multioperado de hipospadias: se objetiva una estenosis multiple de la uretra anterior –
Una estenosis uretral «total» significa que ha desaparecido por completo la luz de este conducto urinario y no es posible el paso de una sonda por la uretra, y por ello para vaciar la vejiga debe colocarse una «talla vesical» o sonda de cistostomía suprapúbica.
Para conocer la extensión y localización de la uretra obliterada o desaparecida es imprescindible realizar un estudio radiológico mediante uretrografía retrógrada y cistouretrografía anterógrada con intento miccional.
En caso de una estenosis uretral de etiología o causa iatrogénica producida tras una intervención quirúrgica de próstata es muy importante conocer si la uretra membranosa o esfinteriana está afectada ya que es el único esfínter urinario que le resta al paciente.
La cirugía reconstructiva de la uretra dañada ofrece al paciente la oportunidad para liberarse de la esclavitud y de las molestias que significa llevar una «talla vesical» a permanencia y tener que tomar una medicación analgésica a perpetuidad.
– Uretrografía retrógrada combinada con Cistouretrografía anterógrada suprabúbica: se observa una estenosis obliterante de la uretra bulbo-membranosa secundaria a una resección endoscópica de próstata –
La cirugía reconstructiva de una estenosis corta o larga de la uretra bulbar localizada en la proximidad con la uretra membranosa o esfinteriana, si bien puede resultar más compleja para el urólogo, no implica que el paciente vaya a sufrir una incontinencia urinaria postoperatoria ya que este segmento uretral de 3-4 cm. de longitud se preserva durante la intervención.
En mi opinión el principal riesgo de esta intervención reconstructiva es que fracase y persista la estenosis de uretra.
La firma conjunta del documento legal de Solicitud de Consentimiento Informado para Uretroplastia no sólo es de obligado cumplimiento por parte del urólogo responsable de la cirugía sino que también es una muestra de confianza del paciente hacia su cirujano.
– Uretrocistografía Retrógrada: muestra una estenosis arrosariada de la uretra bulbar proximal secundaria a cirugía prostática.
Estenosis Uretral (6) : Derivación Urinaria (Sonda Cistostomía y Meato Perineal)
La cistostomía consiste en la conexión de la vejiga con el exterior para posibilitar la salida de la orina retenida y evitar así el daño renal.
Se indica por impedimento de vaciado de la vejiga urinaria por el conducto natural de la uretra y se realiza en la parte inferior del abdomen (hipogastrio), y por encima del pubis (área suprapúbica). El drenaje de la vejiga por el periné (región anatómica situada entre la bolsa escrotal y el ano) dejó de utilizarse a principios del siglo XX (hace casi cien años).
La cistostomía puede ser temporal o bien definitiva (permanente). La colocación por punción hipogástrica de una sonda tipo Foley en la cavidad vesical permite el drenaje urinario mientras no se solucione la obstrucción uretral.
Existen técnicas quirúrgicas para cistostomías permanentes que construyen un conducto valvular entre la vejiga y la pared abdominal y posibilitan el autosondaje vesical de forma intermitente.
– Tipos de Cistostomía: (1) Suprapúbica, (2) Perineal, (3) Transrrectal (Bernard, 1855) –
La cistostomía consiste en derivar o drenar la orina desde la vejiga hacia el exterior de forma directa mediante la colocación de una sonda o catéter que atraviesa la pared abdominal por encima del pubis.
En la actualidad la cistostomía o drenaje vesical suprapúbico se suele realizar bajo anestesia local y por punción de la vejiga con un trocar especial diseñado para permitir la introducción de una sonda tipo foley en la cavidad vesical. Con menor frecuencia la colocación de la sonda suprapúbica puede requerir una intervención quirúrgica abierta con corte directo de la pared del abdomen y de la vejiga, la llamada «talla vesical».
Las indicaciones o motivos para colocar una sonda de cistostomía son: -retención aguda de orina con imposibilidad de sondaje por la uretra (falsa vía, estenosis infranqueable), -reposo uretral preoperatorio en estenosis maltratadas con dilataciones y uretrotomías múltiples, y -derivación urinaria postoperatoria tras una uretroplastia compleja.
– Talla vesical para extraer una piedra de la vejiga (Bernard, 1855) –
La «talla vesical» o «cistostomía suprapúbica» es una derivación de la orina desde la vejiga hacia la pared del abdomen inferior («hipogastrio»), mediante una sonda o catéter que debe ser de silicona pura y que la conecta a una bolsa recolectora.
Se coloca en el caso de una obstrucción del tracto urinario inferior que ocasiona al paciente una retención aguda de orina y ante la imposibilidad de pasar una sonda por la uretra debido a la presencia de una estrechez infranqueable o a un traumatismo local (causado por una falsa vía o por una fractura de pelvis).
El paciente y su vejiga sufren ante la presencia de forma permanente de una sonda urinaria que causará infección, sangrado, retracción de la pared vesical y reflujo de orina hacia los riñones.
La cirugía reconstructiva de la uretra es la opción para que el paciente pueda reanudar sus micciones y así librarse de la esclavitud que significa llevar una «talla vesical» durante más de un año.
– Cistostomía por punción vesical suprapúbica (Lopatkin, 1988) –
Los motivos para colocar una sonda vesical temporal o definitiva a un paciente pueden ser muy diversos (retención urinaria aguda o de tipo crónico, control de diuresis en cirugía mayor, etc.).
Sin embargo, es muy importante que la sonda que se utilice, bien a través de la uretra peneana (sonda uretral), o de forma directa a la vejiga (sonda suprapúbica), sea siempre de silicona pura y nunca de látex, y su calibre o grosor el menor posible para no dañar los tejidos con los que contacta y garantizando el drenaje continuo y adecuado de la orina.
Siempre será más beneficioso para un paciente con función eréctil conservada y que deba llevar sonda vesical a permanencia que ésta sea de tipo suprapúbico, Lo mismo ocurre en el caso de indicación de reposo uretral previo a la cirugía reconstructiva de una estenosis de uretra que ha sido maltratada previamente con cortes y dilataciones.
– Diagrama con sondas Foley vesicales tipo uretral y suprapúbico –
La colocación de una sonda de cistostomía suprapúbica está indicada en un paciente que sufre una estenosis de uretra que oblitera su luz y le causa una retención urinaria aguda o crónica. Mediante esta derivación urinaria la uretra queda en reposo permitiendo que las lesiones puedan mostrarse en su verdadera extensión y localización.
Al cabo de 4-5 semanas de reposo uretral es muy importante repetir los estudios de uretrografías retrógradas y miccionales (tras llenar la vejiga a través del catéter suprapúbico), con el fin de obtener una información más exacta y real de la enfermedad estenótica que servirá para tomar la decisión terapéutica más beneficiosa para el paciente.
La uretrotomía interna endoscópica nunca cura una estenosis de tipo obliterante ya que el tejido uretral enfermo no se regenera tras ser cortado.
La opción curativa es la cirugía reconstructiva de la uretra que debe realizarse con el criterio adecuado para cada paciente y su estenosis, y con la confianza en la propia experiencia del urólogo responsable.
– Cistouretrografía miccional (CUMS): gran dilatación de toda la uretra provocada por el cierre casi completo del meato uretral –
Es bastante frecuente que suceda en un paciente portador de una sonda o catéter de cistostomía suprapúbica un acodamiento o doblez involuntario de la misma o del tubo de drenaje que la conecta a la bolsa colectora de la orina, sobre todo mientras duerme. Esto origina un llenado progresivo de su vejiga hasta causar una molestia o dolor local que le despierta y le provoca inmediatas ganas de orinar. Si la estenosis de uretra no es de tipo obliterante, es decir completamente cerrada, el paciente logrará orinar por la uretra vaciando su vejiga y aliviando así su incomodidad o molestias.
Una estenosis de uretra, sobre todo si es compleja, nunca es una urgencia quirúrgica siendo muy importante dar todo el tiempo necesario para que las distintas lesiones puedan mostrarse en toda su extensión y gravedad.
Esto se consigue mediante la colocación de una sonda suprapúbica y el consiguiente reposo uretral, que incluye suspender de forma inmediata los cortes internos y las dilataciones, hasta que se lleve a cabo la cirugía reconstructiva en manos expertas.
– Estenosis uretral y derivación urinaria con sonda de cistostomía suprapúbica –
La cirugía reconstructiva de la uretra obliterada ofrece al paciente la oportunidad para liberarse de la esclavitud que significa llevar una sonda vesical suprapúbica de forma indefinida.
La longitud de la estrechez uretral y la edad del paciente que la sufre no son ningún inconveniente para llevar a cabo la reconstrucción quirúrgica de su uretra utilizando colgajos cutáneos, injertos o la combinación de ambos.
– Punción vesical con trocar y colocación de una sonda suprapúbica (Lopatkin, 1988) –
La uretrostomía perineal es una cirugía de derivación urinaria que aboca el conducto uretral en la zona perineal, esto es, entre al ano y la raíz del escroto o bolsa de los testículos. Se denomina también meato perineal o perineo-escrotal.
Se realiza si se han agotado todas las posibilidades de reconstruir el conducto uretral anterior o por el fracaso de repetidas cirugías reconstructivas de la uretra.
El paciente con un meato perineal orina sentado en el inodoro y deberá utilizar cremas protectoras para evitar la irritación local de su piel al contacto con la orina.
– Uretrostomía perineal o «meato perineal» –
La posibilidad de tener que reconstruir una uretrostomía perineal o «meato perineal» puede llegar hasta el 20% de los casos dependiendo esta cifra de diversos factores.
El «estado de salud» de la uretra bulbar que será abocada al exterior (uretra supraestenótica), marcará la diferencia en cuanto a la tasa de reaparición de estenosis en la anastomosis o unión cutáneo-uretral.
El peor pronóstico de reestenosis en una uretrostomía perineal está relacionado con la enfermedad estenótica panuretral causada por la enfermedad de liquen esclero-atrófico donde la uretra anterior que aún resta sana se sitúa a nivel bulbo-membranoso yuxtaesfinteriano. En estos casos el liquen esclerosante puede reaparecer en los tejidos locales que se hallan en contacto con la orina afectando de esta forma tanto a la piel como a la uretra que configuran el meato perineal y ser causa de su reestenosis o de un cierre casi completo de su luz.
Por contra, los casos más favorables serán los hipospadias multioperados en los que la uretra bulbar propia no ha sido manipulada ni tampoco ha sufrido la agresión de las dilataciones periódicas ni de los cortes endoscópicos.
La utilización de un colgajo de piel escrotal que se caracteriza por su excelente elasticidad y vascularización contribuirá de forma importante a mejorar los resultados quirúrgicos y evitar la reestenosis en una uretrostomía perineal.
La uretrostomía perineal es una derivación de la orina al periné que se realiza tras el fracaso de una uretroplastia previa y ante la imposibilidad de llevar a cabo una nueva reconstrucción uretral ya sea por falta de tejidos viables, por desconocer el urólogo responsable otras técnicas quirúrgicas que la posibiliten, o de común acuerdo con el paciente que no desea más uretroplastias.
Otro caso bien distinto es la cirugía reconstructiva en dos tiempos quirúrgicos indicada en pacientes multioperados, siendo el 1er tiempo preparatorio de los tejidos locales que luego se van a utilizar al cabo de 6-7 meses en el 2º tiempo en que se completa la reconstrucción uretral.
En mi opinión no son las diferentes cirugías las que garantizan al paciente un mayor porcentaje de éxitos, sino que serán los cirujanos con más experiencia, mejor criterio y mayor capacidad para realizarlas los que obtendrán los mejores resultados; incluso en la nada fácil tarea de reconvertir una uretrostomía perineal.
– Uretroplastia bulbar en dos tiempos quirúrgicos (Gil-Vernet, 1967) –
Existen diferentes tipos de sondas o catéteres de cistostomía suprapúbica o «talla vesical», siendo las sondas tipo Foley (con globo autoretentivo), de silicona pura y calibre 12-14 Ch. las más adecuadas y menos molestas para el paciente. Tanto para la completa higiene personal como para bañarse en el mar o en una piscina se coloca un tapón de plástico duro (se comercializan estériles), que se adapta por su especial forma al pabellón o extremo de drenaje de la sonda urinaria.
En el tiempo de espera para la cirugía reconstructiva de la uretra obliterada, es muy importante la ingesta abundante de líquidos para mantener la sonda vesical suprapúbica siempre permeable y en buenas condiciones.
Deben evitarse los puntos o hilos de sutura para fijación de la sonda a la piel que son causa de dolor e infección local, y sobre todo nunca deben utilizarse sondas que sean de látex o que contengan este material ya que es mal tolerado y perjudicial para el tracto urinario del paciente.
– Tapón de plástico adaptado para el cierre de una sonda foley de silicona –
Otras Enfermedades Uretrales
La Eritroplasia de Queyrat o carcinoma in situ es una lesión cutánea premaligna que afecta a la mucosa del prepucio y del glande y cuyo diagnóstico debe ser confirmado siempre mediante biopsia.
La exéresis local, la quimioterapia tópica con cremas de fluorouracilo o de imiquimod, la ablación con láser o la crioterapia, son tratamientos útiles en lesiones de pequeño tamaño, pero la enfermedad puede reaparecer hasta en el 25% de los casos.
Si la lesión es extensa, recurrente o se tolera mal la aplicación de las cremas quimioterápicas, se indica entonces la resección quirúrgica. La extirpación total del glande o glandectomía, es una cirugía mutilante que debe ser evitada sobre todo si el paciente es joven y la lesión no es infiltrante.
La alternativa es la cirugía reconstructiva mediante «resurfacing» total del glande, que consiste en reemplazar toda la mucosa del glande por injertos libres de piel extragenital, conservando así el tejido eréctil, la anatomía y el aspecto del glande.
– Eritroplasia de Queyrat o Carcinoma «in situ» del glande –
Los quistes parauretrales son una patología poco frecuente que afecta al conducto urinario de la mujer. Se pueden formar a partir de restos embrionarios (los llamados «quistes de Gartner»), o por la obstrucción crónica de las glándulas parauretrales que en número de 6 a 30 drenan un líquido mucoide hacia la luz uretral.
La punción evacuadora o el drenaje abierto de un quiste parauretral no es la solución ya que volverá pronto a formarse; es preciso por tanto su extirpación o exéresis completa.
El empleo de lentes de aumento o de magnificación óptica y la aplicación de técnicas microquirúrgicas permite al cirujano una delicada resección del quiste conservando al máximo el tejido sano periuretral y por ende el esfínter urinario de la paciente.
– Quiste Parauretral aflorando por el introito vaginal –
Una fístula es una comunicación anómala entre dos espacios, en este caso entre el aparato urinario y el tubo digestivo. Su origen puede ser diverso, desde la formación de un absceso causado por diverticulitis aguda del colon que drena hacia la vejiga, la evolución infiltrante de un tumor que afecta a uno de los órganos, o la lesión iatrogénica tras una intervención quirúrgica pelviana o tras un tratamiento de radioterapia externa. Cada caso puede tener una solución terapéutica diferente, pero en todos ellos debe reconstruirse tanto la vejiga como el tubo digestivo, e interponer tejido sano entre las zonas reparadas.
– Diagrama del cierre de una fístula vésico-vaginal con dispositivo tensor (Leroy-d’Étiolles, 1842).
Una fístula vésico-vaginal es una comunicación anómala entre la vejiga y la vagina originada por un traumatismo local generalmente ocurrido durante una cirugía ginecológica (histerectomía abdominal o vaginal), aunque en los países con escasez de recursos sanitarios es más frecuente que una mujer puede sufrirla como secuela tras un parto complicado. Si la lesión iatrogénica pasa desapercibida y por ello no es reparada al momento, será tras retirar la sonda vesical en el postoperatorio cuando la paciente notará la pérdida continua de orina por su vagina.
El diagnóstico se confirmará mediante el estudio radiológico de cistografía retrógrada (que consiste en llenar la vejiga con contraste yodado a través de una sonda), y también con una uretrocistoscopia (examen endoscópico de la vejiga), que servirán para determinar la localización y el tamaño del orificio vesical, así como la posible presencia de materiales de sutura, clips metálicos o de tejido necrótico a su alrededor que impedirán su cierre espontáneo.
En los casos dudosos en los que las exploraciones radiológicas y endoscópicas no evidencian con claridad la existencia de una fístula vésico-vaginal, resulta de mucha utilidad la prueba del azul de metileno que consiste en repleccionar al máximo la vejiga con una solución estéril teñida de azul intenso y observar si aparece en vagina o si tiñe una gasa introducida en ella.
La colocación de una sonda foley de silicona en la vejiga durante 3-4 semanas puede facilitar en algunos casos el cierre de una fístula vésico-vaginal mínima que siempre deberá ser comprobado mediante una cistografía retrógrada o con la instilación vesical de azul de metileno. Si al cabo de este tiempo persiste la fístula urinaria o si hay cuerpos extraños en el orificio o en el trayecto fistuloso que harán que se mantenga siempre abierta, entonces su reparación o cierre deberá ser quirúrgico empleando diferentes técnicas de cirugía reconstructiva.
