Cirugía Reconstructiva Urológica


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Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (5) : Cirugía Reconstructiva (Uretroplastia)

Las indicaciones para reconstruir una uretra dañada por estrechez o estenosis son las siguientes:

1.- El paciente sufre cada vez que orina o intenta orinar, y es consciente que la micción le angustia y altera su calidad de vida.

2. – Aparición de infecciones urinarias febriles y de repetición que afectan en especial a la próstata (prostatitis aguda), y a los genitales (epididimitis y orquitis).

3.- Las micciones dificultosas están provocando alteraciones en la vejiga urinaria (divertículos, cálculos o piedras, vaciado incompleto y reflujo hacia los riñones), y en los casos más graves deterioro de los riñones (insuficiencia renal).

4.- Necesidad de acceso endoscópico a la próstata, vejiga y uréteres con el fin de tratar o controlar enfermedades locales (adenoma de próstata, litiasis y tumores).

Pero ante todo, para que se lleve a cabo una operación quirúrgica es imprescindible que el paciente la acepte y consienta y que el cirujano quiera realizarla.

 

CUMS Estenosis Bulbar Obliterante + IRA

– Cistouretrografía miccional por sonda vesical suprapúbica: Dilatación de la uretra posterior y gran divertículo vesical –

La experiencia y confianza en su trabajo y no el atrevimiento en actuar es en mi opinión la cualidad que debe poseer el urólogo responsable de llevar a cabo la técnica quirúrgica más adecuada para resolver la estrechez uretral que padece un paciente.

 

– Tipos de estenosis uretral: Lineal (a), anular (b), y tortuosa (c) –

– Diagrama con tipos de estenosis uretral: (a) lineal , (b) anular, y (c) tortuosa (Cooper, 1914) –

 

Existen diferentes técnicas quirúrgicas para reconstruir la uretra de un paciente que sufre con cada micción debido a la presencia de una lesión fibrótica que cierra su conducto urinario (estenosis uretral).

Sin embargo, no es una operación en concreto la que garantiza la curación definitiva de esta enfermedad, sino que será el cirujano con criterio para indicarla y experiencia para realizarla, por supuesto ayudado siempre por un motivado Equipo Quirúrgico y de cuidados de Enfermería, quienes ofrecerán las mayores garantías al paciente que ha depositado su confianza en ellos.

La estenosis de uretra tratada mediante dilataciones periódicas, cortes con tecnología láser, o con colocación de prótesis o “stents”, si bien son métodos fáciles o “sencillos” para el urólogo que los aplica, resultan difíciles para el paciente ya que no sólo no curan su enfermedad sino que la empeoran.

 

Dilatación uretral con sondas filiformes (Koll, 1918)

–Dilatación uretral mediante sondas filiformes (Koll, 1918) –

La estenosis de uretra de características obliterantes tiene indicación de intervención quirúrgica reconstructiva (uretroplastia). 
Existen diversas técnicas para reconstruir la uretra anterior del varón que pueden utilizar injertos, colgajos cutáneos o la combinación de ambos.


La elección de una técnica concreta de uretroplastia está en relación con la experiencia y el criterio del urólogo responsable de su reconstrucción, así como de las características (longitud, localización, cirugías previas), y del origen de cada estrechez uretral.


Los cortes endoscópicos (uretrotomías) y las dilataciones uretrales no reconstruyen ni tampoco regeneran una uretra enferma de estenosis.

 

Uretroplastia Bengt Johanson 1erT (1953)

– Diagrama de la uretroplastia de Bengt Johanson (1953).

Dependiendo de la complejidad de la estenosis uretral (longitud, localización, multiplicidad, cirugías previas) pueden ser necesarias entre dos a cinco horas para llevar a cabo la reconstrucción (uretroplastia).

En mi opinión el tiempo quirúrgico que se emplea en la cirugía reconstructiva de una uretra no debería ser motivo de preocupación para el paciente y sus familiares.

Sin embargo considero de mucha importancia que el urólogo responsable se implique en el estudio preoperatorio, posea criterio y experiencia para seleccionar y aplicar diferentes técnicas reconstructivas, y en especial que dedique tiempo a los cuidados y seguimiento postoperatorios.

Cuanto más compleja sea la enfermedad estenótica que sufre el paciente mayor deberá ser la empatía que muestre el urólogo responsable de su reconstrucción.

 

El tiempo de quirófano es largo para quien espera

– “La rapidez en Cirugía consiste en no repetir lo mismo dos veces” (Harold Gillies, 1882-1960) –

La meatoplastia consiste en la cirugía reconstructiva del meato u orificio externo de la uretra, y se indica en el caso de una estenosis o estrechez del mismo y también ante una localización más baja por debajo del glande (hipospadias distal).

Según el origen o etiología de cada caso la reconstrucción del meato uretral se realizará con colgajos cutáneos de piel prepucial o de piel peneana (hipospadias), o bien con injertos de mucosa bucal (liquen escleroatrófico).

 

Hipospadias Distal (Maclise, 1859)

– Ilustración de un meato uretral hipospádico distal (Maclise, 1859) –

La meatotomía o meatostomía uretral consiste en cortar, habitualmente en su cara ventral, el orificio externo de la uretra que padece estrechez para así obtener un calibre y elasticidad adecuados.

Si la estenosis es de muy poca longitud (apenas unos milímetros), no se verá modificada la estética del glande ni tampoco la proyección del chorro urinario, y el meato ampliado permanecerá en el glande. Sin embargo, si la estrechez se extiende en longitud y afecta al conducto uretral dentro del glande (uretra distal o navicular), la meatotomía provocará la apertura del glande y una nueva situación del meato por debajo del surco balano-prepucial.

La meatoplastia o uretroplastia distal es una cirugía reconstructiva delicada en ejecución, que utiliza injertos y colgajos, y que permite rehacer el conducto uretral y su meato externo con el fin de mantener la estética genital y la calidad miccional.

La diferencia es importante para el paciente, y por ello debe ser informado con detalle.

 

Estenosis del meato uretral: Meatotomía versus Meatoplastia (De Sy, 1990)

– Ilustración del resultado de una Meatotomía (a) y de una Meatoplastia (b) en caso de una estenosis del meato uretral (De Sy, 1990) –

Si la estenosis o estrechez afecta sólo al meato uretral (orificio externo del conducto de la uretra), practicar un pequeño corte para ampliarlo (“meatostomía“) puede ser suficiente.

Pero si la enfermedad estenótica se extiende a la uretra del glande (fosa navicular) o hacia la uretra peneana, entonces la indicación es realizar una “meatoplastia” o en el caso más extenso una “uretroplastia distal” que implica reconstruir el orificio y el conducto urinario utilizando injertos y/o colgajos.

La sección de la uretra bulbar que se localiza en la zona perineo-escrotal y su abocamiento al exterior es una derivación urinaria denominada “meato perineal” y se lleva a cabo cuando se han agotado todas las posibilidades de reconstruir la uretra anterior.

 

Uretrotomía perineal externa (Horwitz, 1908)

– Uretrotomía perineal externa con guía filiforme (Horwitz, 1908) –

La meatotomía consiste en practicar un corte ventral o dorsal en el orificio externo de la uretra (meato uretral) para ampliar su calibre. Si la estrechez está limitada al propio orificio y no se extiende más allá, es suficiente con realizar un corte de 2-3 mm. y una sutura con puntos muy finos avanzando la mucosa uretral sana; en este caso no es preciso colocar ningún tipo de sonda uretral.

Si la estenosis afecta al meato y a la uretra del glande, la meatotomía deberá ser más amplia en longitud pudiendo quedar el nuevo orificio en la base del glande. En este caso es aconsejable colocar un vendaje compresivo peneano y una sonda vesical que ha de ser de pequeño calibre (12-14 Ch.) y de silicona pura. Al cabo de 2-3 días se retira el vendaje local y también la sonda vesical.

Si se han realizado injertos locales como sucede en casos de estenosis por liquen esclero-atrófico, entonces la sonda de silicona y el vendaje se mantendrán entre 4-5 días.

 

Estenosis de Meato- Meatostomía  (Lurz, 1969)

– Ilustración de la operación de meatostomía (Lurz, 1969) –

 

Si tras haber sido intervenido de una meatotomía simple (apertura del orificio externo de la uretra), el paciente continua orinando con dificultad es muy importante conocer como se encuentra el resto del conducto uretral. Los estudios de uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales (UR+CUMS) podrán mostrar si existen otras estrecheces que afecten a la porción peneana, bulbar, o a ambas y que expliquen la persistencia de la dificultad miccional.

No es infrecuente que una estenosis inflamatoria del meato uretral causada por liquen esclero-atrófico, coexista con una enfermedad estenótica panuretral.

 

Estenosis Meato Uretral x LEA

– Estenosis del meato uretral por lesión cutánea de Liquen Esclero-Atrófico –

La uretrotomía interna endoscópica y las dilataciones uretrales van a empeorar la situación de la uretra enferma. 
La colocación de una prótesis uretral o “stent uretral” está totalmente contraindicada ya que ocasionará mayor destrucción de los tejidos que aún queden sanos y del esfínter urinario próximo.

Debe estudiarse el estado actual de la uretra afectada mediante uretrografías retrógradas y miccionales antes de indicar una solución quirúrgica que puede consistir en reconstruir la uretra con un colgajo cutáneo de piel genital.

 

– Diagrama de estenosis uretral múltiple (Leroy-d'Étiolles, 1845)

– Diagrama de una estenosis uretral múltiple (Leroy-d’Étiolles, 1845).

Es muy importante realizar al paciente un estudio radiológico completo mediante uretrografías retrógradas y miccionales para conocer el estado de la uretra propia y también de la que fue reparada mediante la uretroplastia.

La estrechez puede localizarse en la zona intervenida, en la uretra propia pre o posturetroplastia, o en ambas.

Una vez obtenida esta información es posible planificar una nueva reconstrucción de la uretra que puede llevarse a cabo en uno o dos tiempos quirúrgicos según el criterio del cirujano responsable.

Los cortes endoscópicos (uretrotomías internas) y las dilataciones uretrales no son ninguna solución curativa de esta enfermedad y menos aún para tratar una uretroplastia estenosada.

 

Estenosis Uretral en Hipospadias Multioperado

– Uretrografía retrógrada en paciente multioperado de hipospadias: Estenosis de uretra peneana con reflujo acinar prostático –

No se debe colocar nunca un esfínter urinario artificial en una uretra que padece una estenosis o estrechez, sin antes haber solucionado esta enfermedad obstructiva. La incontinencia urinaria es un grave y lamentable problema pero aún lo es más la obturación del conducto uretral que puede llevar incluso a la insuficiencia renal.

Continuar con las uretrotomías (tres ya son demasiadas), y las inútiles dilataciones es añadir todavía más daño iatrogénico a la ya maltrecha uretra. Es imprescindible el estudio radiológico de uretrografías retrógradas y miccionales (UR + CUMS), para conocer las características de la estenosis uretral y planificar así la cirugía reconstructiva o uretroplastia.

Es condición inexcusable comprobar que la estenosis uretral esté curada de forma definitiva y permanente, antes de plantear la colocación de una prótesis esfinteriana. Actuar a la inversa es una opción desaconsejable e inadecuada ya que la prioridad es reconstruir la luz uretral.

 

Esfínter Urinario Artificial

– Esfínter urinario artificial  colocado en uretra bulbar –

La aparición de una estenosis de uretra en un paciente que ha sido operado de hipospadias es una complicación que afecta al funcionalismo del tracto urinario inferior y suele asociarse con infecciones de la orina.

La estenosis o estrechez uretral puede localizarse en el nuevo meato u orificio externo, en los tejidos que configuran la uretroplastia (injertos o colgajos), o bien en su anastomosis o unión con la uretra nativa o propia del paciente.

La reintervención para reconstruir la uretroplastia fallida es la propuesta para curar la estenosis que sufre el paciente, teniendo siempre en mente que el resultado funcional (tanto miccional como eréctil), debe primar sobre el cosmético.

Una estenosis de uretra en un paciente operado de hipospadias no debe ser nunca tratada con sondas dilatadoras ya que éstas serán causa de una mayor lesión uretral y de un peor daño psicológico.

 

Estenosis de uretra en hipospadias multioperado

– Uretrografías retrógrada y miccional en un paciente multioperado de hipospadias: se objetiva una estenosis multiple de la uretra anterior –

 

Una estenosis uretral “total” significa que ha desaparecido por completo la luz de este conducto urinario y no es posible el paso de una sonda por la uretra, y por ello para vaciar la vejiga debe colocarse una “talla vesical” o sonda de cistostomía suprapúbica.

Para conocer la extensión y localización de la uretra obliterada o desaparecida es imprescindible realizar un estudio radiológico mediante uretrografía retrógrada y cistouretrografía anterógrada con intento miccional.

En caso de una estenosis uretral de etiología o causa iatrogénica producida tras una intervención quirúrgica de próstata es muy importante conocer si la uretra membranosa o esfinteriana está afectada ya que es el único esfínter urinario que le resta al paciente.

La cirugía reconstructiva de la uretra dañada ofrece al paciente la oportunidad para liberarse de la esclavitud y de las molestias que significa llevar una “talla vesical” a permanencia y tener que tomar una medicación analgésica a perpetuidad.

 

UR+CUMS combinadas: estenosis de uretra bulbar obliterante

– Uretrografía retrógrada combinada con Cistouretrografía anterógrada suprabúbica: se observa una estenosis obliterante de la uretra bulbo-membranosa secundaria a una resección endoscópica de próstata –

La cirugía reconstructiva de una estenosis corta o larga de la uretra bulbar localizada en la proximidad con la uretra membranosa o esfinteriana, si bien puede resultar más compleja para el urólogo, no implica que el paciente vaya a sufrir una incontinencia urinaria postoperatoria ya que este segmento uretral de 3-4 cm. de longitud se preserva durante la intervención.

En mi opinión el principal riesgo de esta intervención reconstructiva es que fracase y persista la estenosis de uretra.

La firma conjunta del documento legal de Solicitud de Consentimiento Informado para Uretroplastia no sólo es de obligado cumplimiento por parte del urólogo responsable de la cirugía sino que también es una muestra de confianza del paciente hacia su cirujano.

 

UR Estenosis Bulbar Proximal

– Uretrocistografía Retrógrada: muestra una estenosis arrosariada de la uretra bulbar proximal secundaria a cirugía prostática.

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