Cirugía Reconstructiva Urológica


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Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (2) : Diagnóstico (Pruebas y Exploraciones)

Las uretrografías retrógradas junto con las imágenes miccionales son indispensables para el estudio de la patología uretral preoperatoria. Deben realizarse siempre con suma delicadeza, a ser posible en manos del urólogo responsable formando equipo con el técnico radiólogo, y mediante un aparato digital.

Es una mala práctica efectuar la uretrografía retrógrada introduciendo una sonda foley en la uretra peneana e hinchar su globo en ella, ya que esto no sólo impide visualizar toda la uretra, sino que al provocar dolor y daño al paciente se inhibe o frena su posterior deseo miccional. Una vez bien llena la vejiga con contraste de forma retrógrada (a baja presión, sin sonda y siempre bajo control fluoroscópico) o en algunos casos por vía endovenosa, se debe colocar la mesa radiológica en posición vertical. Esto permitirá al paciente orinar de pie (muy importante), en posición algo lateralizada, a solas, sin prisas ni agobios y con la luz de la sala atenuada. ¡Con tiempo y paciencia se puede conseguir!

 

Uretrografía retrógrada mediante cánula

– Uretrografía retrógrada mediante cánula adaptada al meato uretral –

La uretrografía o uretrocistografía retrógrada es el estudio radiológico con contraste de las vías urinarias bajas (uretra y vejiga urinaria).
 Debe realizarse con la mayor asepsia y cuidado, bajo control fluoroscópico, y obteniendo imágenes en proyección lateral y oblicua. Una vez llena con contraste la vejiga y con el paciente en posición de pie, se le indica que orine y se completa la exploración con la secuencia o dinámica miccional (“CUMS” o “Cisto-Uretrografía Miccional Seriada”) que es de gran importancia porque nos informa de lo que sucede durante el vaciado vesical.
Se desaconseja realizar la uretrografía introduciendo una sonda tipo foley e inflando su globo en la uretra ya que no sólo impide su visualización completa sino que provoca mayor dolor y daño local (en una prueba de por sí incómoda para el paciente).
Esta exploración está indicada para el estudio diagnóstico y preoperatorio de la estenosis o estrechez de la uretra tanto en el varón como en la mujer.

 

Dispositivo para uretrografía retrógrada (Waldron, 1952)

– Dispositivo para realizar una uretrografía retrógrada (Waldron, 1952) –

Uretroscopia significa explorar el conducto uretral mediante una óptica y una luz fría que se acoplan en un instrumento denominado endoscopio. También puede denominarse uretrocistoscopia o endoscopia uretrovesical ya que por lo general se realiza la exploración óptica de la uretra y de la vejiga de forma conjunta.

Los endoscopios para explorar el tracto urinario inferior pueden ser de tipo metálico o de fibra flexible, siendo éstos últimos los más utilizados ya que apenas incomodan al paciente. En la uretroscopia se emplea la irrigación con suero salino estéril para distender el conducto urinario facilitando así la visualización de su mucosa y el avance del endoscopio.

 

Uretroscopia con iluminación externa (Grünfeld, 1877)

– Uretroscopia con iluminación externa y reflector frontal (Joseph Grünfeld, 1877) –

El estudio radiológico completo y exhaustivo de la estenosis de uretra comprende la uretrografía retrógrada (UR) y las cistouretrografías miccionales (CUMS). La imprescindible combinación de ambas (UR+CUMS), proporciona la información más precisa sobre longitud y localización de la uretra enferma y también sobre su repercusión obstructiva sobre la uretra supraestenótica y la vejiga durante la instantánea miccional. La exploración endoscópica de la uretra o uretrocistoscopia permite valorar el aspecto de la mucosa uretral “sana” desde el meato uretral hasta llegar a la estenosis. A partir de este punto cuanto más obliterante o estrecho sea el paso más limitada será su utilidad para conocer las características de la uretra enferma y el estado del resto del conducto urinario hasta la vejiga.

 

Uretrografía retrógrada: estenosis de uretra bulbar

– Uretrografía retrógrada en un paciente de 23 años de edad: estenosis arrosariada de uretra bulbar de origen desconocido –

La exploración endoscópica de la uretra o uretroscopia permite diagnosticar la existencia de una estrechez uretral en un paciente que orina con dificultad o molestias.

Sin embargo, para conocer el estado actual de una uretra estenótica o estrecha y la repercusión que tiene durante la micción del paciente, la exploración indicada es su estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y miccionales. De esta forma se obtiene la información más exacta sobre la longitud, localización y multiplicidad de la enfermedad estenótica uretral.

Con estos datos y el criterio del urólogo responsable, se valora la opción reconstructiva para curar la estrechez de la uretra.

 

Uretroscopia: Imagen de estenosis puntiforme de la uretra bulbar

– Imagen endoscópica de estenosis puntiforme de la uretra –

El estudio urodinámico no es la prueba adecuada para el diagnóstico de una estrechez de la uretra.

La medición del caudal o flujometría puede detectar la presencia de una obstrucción al flujo urinario por debajo de la vejiga (“infravesical”) pero no podrá distinguir si es debido al crecimiento de la glándula prostática, a la existencia de una estenosis en algún punto del conducto uretral, o a ambas causas a la vez. Sí en cambio resulta útil para conocer el estado de la vejiga urinaria y valorar el grado de deterioro o daño que ha sufrido a consecuencia de la obstrucción crónica al flujo urinario (disminución de su capacidad de almacenaje de la orina, retención urinaria por pérdida de su fuerza contráctil, y también alteraciones de su sensibilidad).

Las pruebas idóneas para el diagnóstico y el estudio de una enfermedad estenótica de la uretra son el examen radiológico (Uretrografías retrógradas y Cistouretrografías miccionales) y la exploración endoscópica con cistoscopio flexible.

 

Gráfica de Flujometría Obstructiva

– Gráfica de Flujometría o Caudalimetría que muestra una micción muy obstruida en un paciente con estenosis de uretra –

Las estenosis que afectan a la porción de uretra bulbar cercana al esfínter urinario externo y/o a la propia uretra esfinteriana (también llamada uretra membranosa), pueden suceder tras una cirugía endoscópica de la próstata o de la vejiga, y también tras un tratamiento de radioterapia externa o de braquiterapia prostática.

En estos casos las exploraciones radiológicas mediante uretrografías retrógradas y las imprescindibles placas o video miccional (UR + CUMS), pueden no ser concluyentes ya que el mecanismo esfinteriano de la uretra está dañado y pierde tanto su elasticidad como su capacidad de cierre (obstrucción e incontinencia simultáneas).

La exploración endoscópica de la uretra bajo sedación endovenosa permitirá descartar la existencia de una hipertonía del esfínter urinario externo y confirmar la enfermedad estenótica, o viceversa.

 

– Imagen de Uretrografía Retrógrada (UR): Uretra peneana y bulbar correctas con contracción del esfínter urinario externo –

– Imagen de Uretrografía retrógrada: Se observa la uretra peneana y bulbar de aspecto normal y el esfínter urinario externo contraído –

La exploración radiológica de la uretra comprende dos estudios de tipo dinámico que se llevan a cabo de forma consecutiva: la uretrografía retrógrada (UR) y las cistouretrografías miccionales (CUMS).

En mi opinión para poder obtener la máxima información de ambas pruebas radiológicas que se realizan con contraste yodado es muy importante que el urólogo responsable tome parte activa junto con el técnico de radiología en su realización, en especial en los casos ya conocidos de pacientes con estenosis uretral multioperada.

Para la “UR” nunca debe introducirse una sonda en la uretra anterior y menos aún hinchar un globo o balón en ella, sino que se coloca una pequeña cánula en el meato uretral por donde se instilará el contraste de forma lenta, cuidadosa y siempre bajo control fluoroscópico. Una vez repleccionada la vejiga, las imágenes de la “CUMS” o instantánea miccional se tomarán con el paciente colocado de pie, algo lateralizado y sin prisas.

La colaboración estrecha entre urólogo y técnico radiólogo dará máxima tranquilidad y confianza al paciente.

La exploración radiológica de la uretra comprende dos estudios de tipo dinámico que se llevan a cabo de forma consecutiva: la uretrografía retrógrada (UR) y las cistouretrografías miccionales (CUMS).

En mi opinión para poder obtener la máxima información de ambas pruebas radiológicas se realizan con contraste yodado es muy importante que el urólogo responsable tome parte activa junto con el técnico de radiología en su realización, en especial en los casos ya conocidos de pacientes con estenosis uretral multioperada.

Para la “UR” nunca debe introducirse una sonda en la uretra anterior y menos aún hinchar un globo o balón en ella, sino que se coloca una pequeña cánula en el meato uretral por donde se instilará el contraste de forma lenta, cuidadosa y siempre bajo control fluoroscópico. Una vez repleccionada la vejiga, las imágenes de la “CUMS” o instantánea miccional se tomarán con el paciente colocado de pie, algo lateralizado y sin prisas.

La colaboración estrecha entre urólogo y técnico radiólogo dará máxima tranquilidad y confianza al paciente.

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