Cirugía Reconstructiva Urológica


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Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (3) : Dilatación y Calibraje

Para que orinar resulte fácil, el conducto uretral ha de poseer dos cualidades igual de importantes: anchura y elasticidad. En tiempos pasados era muy habitual en la consulta del urólogo el paso de sondas o catéteres “a ciegas”, es decir, la “calibración uretral”. El motivo era averiguar si existía una estrechez en la uretra del paciente, y muchas veces era el debut de unas inacabables sesiones de inútiles dilataciones uretrales.

La calibración de la uretra es un procedimiento obsoleto que no sirve para valorar de forma adecuada su elasticidad y que encubre una dilatación uretral.

En la actualidad las pruebas diagnósticas a realizar para estudiar la uretra son: la flujometría (medición del caudal), la radiología mediante uretrografías retrógradas y miccionales (sin introducir ninguna sonda por la uretra), y la endoscopia urinaria con uretrocistoscopio flexible.

 

Calibradores Uretrales_1870

– Uretrómetros: instrumentos de medición del calibre uretral fabricados en 1870 (Musée de la Médecine y Fondation Willy Gregoir, Bruselas, Bélgica) –

El uso de instrumentos para dilatar la uretra enferma de estenosis se remonta al inicio de las civilizaciones, y desde entonces ha variado muy poco en su ejecución y algo más en los materiales.

Su práctica indiscriminada y abusiva ha provocado más daño que bien a los pacientes. Antes de la implantación de la antisepsia y de la aparición de los antibióticos, la “fiebre uretral o fiebre del catéter” era la consecuencia inmediata tras el paso de los dilatadores y aquellos que lograban sobrevivir al cuadro séptico, se veían condenados al sufrimiento periódico.

La dilatación uretral “de por vida” pasó a ser el procedimiento más habitual en la consulta urológica de mediados del siglo XX.

En la actualidad la cirugía reconstructiva de la uretra es el contrapunto al uso obsoleto de los dilatadores uretrales que “manejando” la estrechez, cronificarán la enfermedad y lo que es peor aún, desmoralizarán a los pacientes que la sufren.

 

Dilatadores uretrales_1912

– Instrumentos para la dilatación uretral (Catálogo Drapier, 1912) –

 

Cuanto menos mejor.

Las dilataciones uretrales no sólo no curan la estenosis o estrechez sino que estropean la uretra que aún está sana.

Las repetidas dilataciones de la uretra alargan en el tiempo el sufrimiento del paciente y en longitud la estenosis que éste padece.

 

Estenosis Panuretral (Leroy-d'Étiolles, 1845)

– Estenosis Panuretral (Leroy-d’Étiolles, 1845).

La uretra enferma de estrechez se rompe, se abre y se vuelve a cerrar con el paso del dilatador o tras hinchar y deshinchar la sonda balón dilatadora.

Con cada dilatación no sólo sufre el paciente sino también el resto de su uretra sana que termina por transformarse en un conducto rígido y estrecho al perder su natural elasticidad.

La dilatación uretral menos traumática es la que no se realiza.
 Existen diversas técnicas quirúrgicas que utilizan colgajos cutáneos, injertos o la combinación de ambos, con las que se puede realizar la reconstrucción del conducto uretral enfermo de estrechez o estenosis.

 

Dilatación uretral con benique (Watson, 1908)

– Dilatación de la uretra con sonda metálica (Watson, 1908) –

La dilatación uretral no tiene ningún efecto beneficioso sobre la enfermedad estenótica de la uretra. Su uso abusivo e indiscriminado en el concepto obsoleto del “manejo de la estenosis uretral” ha hecho más daño que bien a estos pacientes.

Los efectos negativos de dilatar una uretra estrecha son que alarga su longitud, dificulta su reconstrucción quirúrgica, causa infección urinaria crónica, y en especial que provoca el desánimo y la desesperanza del paciente al serle negada la opción curativa mediante cirugía reconstructiva.

Ni la edad del paciente ni la localización de su estenosis uretral son una contraindicación absoluta para llevar a cabo la cirugía reconstructiva, pero sí lo puede ser la falta de aptitud y confianza del urólogo responsable.

 

Bujías para Dilatación Uretral_1880

– Juego de dilatadores uretrales con su caja fabricado en 1880 (Jos De Vries Collection, EAU Central Office Collection) –

Los riesgos que tiene la dilatación uretral realizada para “manejar” o paliar una estrechez son los siguientes:

-empeorar la estenosis (aumenta su longitud y rigidez)

-dañar la uretra sana (aparecen múltiples estenosis)

-empeorar el pronóstico (dificulta la uretroplastia)

-infectar el tracto urogenital (cistitis, prostatitis, orquitis)

-sangrar por la uretra o uretrorragia (traumatismo local)

-fiebre alta con tiritonas (paso de gérmenes a la sangre)

-provocar el desánimo y la desesperanza de quien la sufre

…y lo que en mi opinión considero más grave:

-negarle al paciente la posibilidad de curar su estrechez uretral mediante la cirugía reconstructiva de su conducto urinario.

 

Dilatación uretral (Lizars, 1851)

– Método de dilatación de una estenosis uretral (Lizars, 1851) –

Los beneficios de la dilatación uretral serán más breves y escasos cuanto más larga e importante sea la estrechez uretral que padece el paciente.

La repetición de las dilataciones no sirve para curar ni tampoco para mejorar una lesión fibrótica que cierra el conducto uretral. Por el contrario insistir en este tratamiento paliativo llevará a un deterioro progresivo de la uretra, al establecimiento de una infección urinaria crónica y con el tiempo también a un daño irreversible de la vejiga del paciente.

 

Juego de dilatadores uretrales de punta olivar

– Juego de dilatadores uretrales de punta olivar –

Las dilataciones uretrales periódicas convierten al urólogo que las practica y al paciente que las sufre en rehenes de sus propias sondas y sondajes.

El tejido de la uretra afecto de enfermedad estenótica (estrechez), no se regenera en tejido elástico y normal con el paso de las sondas o los dilatadores (del tipo que sean).

Ni pacientes jóvenes ni adultos tienen que sufrir este tratamiento paliativo que incluso se convierte en más perjudicial por provocar daño, tanto físico como moral.

 

Estenosis de uretra bulbar y falsa vía (José Pró, 1856)

– Diagrama de estenosis de uretra bulbar y falsa vía (José Pró, 1856) –

La dilatación uretral nunca es un tratamiento curativo de una estenosis de la uretra. Cuantas más dilataciones se realicen mayor será la probabilidad de empeorar el conducto uretral, tanto el segmento estrecho como el que se pueda encontrar todavía sano.

Someter a un paciente joven a dilataciones periódicas era una práctica habitual en el siglo XIX, que por desgracia perduró también en el siglo XX y que por ello se inculcó a demasiadas generaciones de urólogos.

Ante un paciente que sufre una estenosis o estrechez de su uretra, el urólogo actual con formación en cirugía reconstructiva realizará los estudios de uretrografía retrógrada y cistouretrografías miccionales (UR + CUMS) con la finalidad de proponerle una solución curativa mediante cirugía de uretroplastia.

 

Dilatadores uretrales filiformes (Blandy, 1976)

– Dilatación uretral con sondas filiformes (Blandy, 1976) –

La mayor penalidad que sufre un paciente sometido a continuas o periódicas dilataciones uretrales, no es el paso de su orina sino la pasividad del médico en indicar un tratamiento que sea curativo.

Las dilataciones uretrales son un procedimiento paliativo que con el tiempo deteriorará no sólo la uretra del paciente sino también la confianza depositada en el médico que así lo trata.

 

Estenosis de uretra bulbar (John Hunter, 1786)

– Diagrama de estenosis de uretra bulbar y vejiga de lucha (Hunter, 1786) –

La dilatación uretral no sólo no soluciona la estrechez sino que la empeora en longitud y en gravedad.

El repetido paso de sondas dilatadoras (del tipo que sean), causa un daño crónico en toda la mucosa uretral desde el meato hasta más allá del esfínter externo. Con las dilataciones periódicas la uretra pierde su natural elasticidad y se transforma en un conducto anillado, rígido y con tendencia a la obliteración.

La cirugía reconstructiva o uretroplastia representa la oportunidad de curación de la enfermedad estenótica de la uretra.

 

Estenosis de la uretra bulbar (José Pró, 1856)

– Diagrama de estenosis de la uretra bulbar (José Pró, 1856) –

El paciente que sufre una estenosis de uretra de aparición tras una cirugía endoscópica de su próstata (RTUP), puede llegar a orinar en peores condiciones que las que padecía antes de dicha intervención.

La estenosis o estrechez uretral iatrogénica tras una resección prostática suele afectar con mayor frecuencia al meato u orificio externo, al ángulo penoescrotal y a la porción bulbar preesfinteriana, aunque no se excluyen las múltiples localizaciones. Es muy importante realizar un estudio radiológico completo mediante uretrografías retrógradas y miccionales para poder valorar las características de la estrechez uretral, su gravedad y sus posibilidades de ser reconstruida.

Las dilataciones de la uretra enferma de estenosis no sólo no sirven para curarla sino que con frecuencia empeorarán la situación física y anímica del paciente.

Si el urólogo responsable considera que dicha estenosis uretral es tributaria de reconstrucción no hay motivo para indicar antes tratamientos paliativos, inoperantes o incluso dañinos.

 

Estenosis uretral y sondas uretrales aplicadoras de cáustico alcalino (Bell, 1811)

– Estenosis uretral y sondas para aplicación de cáustico intrauretral (Bell, 1811) –

La cirugía reconstructiva de la uretra es la opción terapéutica que persigue la curación de una enfermedad fibrótica que no sólo impide la micción sino que dificulta la vida del que la sufre.

Las dilataciones y las dilataciones encubiertas (calibraciones), deben ser evitadas para no perjudicar al paciente ya que lesionan aún más su uretra y aumentan la dificultad de su reconstrucción.

Todo paciente con estenosis de uretra tiene su oportunidad de curación si se le ofrece la posibilidad de reconstruir su uretra.

 

Sondas para calibraje y dilatación uretral (Hamonic, 1893)

– Recipiente con sondas para calibraje y dilatación uretral (Hamonic, 1893) –

Las dilataciones uretrales jamás curan una enfermedad estenótica de la uretra, sólo permiten mantener un mínimo calibre uretral mientras se mantenga la sonda y además pueden provocar infecciones urinarias que empeorarán la situación.

Para conocer el estado real de una uretra multioperada de estrechez primero deben ser suspendidas las dilataciones uretrales y dejar que la uretra quede en reposo durante varias semanas con el propósito de no enmascarar sus lesiones en el posterior estudio radiológico.

Con la información obtenida mediante las uretrografías retrógradas y las cistouretrografías miccionales (UR + CUMS) se planifica entonces la cirugía de uretroplastia más apropiada para reconstruir de nuevo la uretra dañada, que puede ser realizada en uno o dos tiempos quirúrgicos.

 

Autodilatación Uretral Lizars_1851

– Autodilatación de una estenosis de uretra (Lizars, 1851) –

Las dilataciones y autodilataciones de una estrechez de uretra empeoran no sólo la situación física del paciente que la sufre, ya que los continuos sondajes lesionan tanto la uretra enferma como la que aún pueda permanecer sana, sino que también afectan a su estado anímico que depende de la dificultad de paso de una sonda.

Para evaluar el daño que ha sufrido la uretra primero hay que convencer al paciente (siempre angustiado por la posibilidad de no poder orinar), que las dilataciones deben suspenderse de forma inmediata y que en caso necesario habrá que colocar una sonda de cistostomía suprapúbica para la derivación urinaria temporal.

El estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y miccionales (UR + CUMS), mostrará el estado real de la uretra del paciente y con esta información deberá ser un urólogo con criterio, confianza y experiencia en cirugía reconstructiva de la uretra, el encargado de ofrecer al paciente una solución curativa para su estenosis uretral compleja.

 

Escalas Calibre Sondas Otis_1878

– Escalas inglesa y métrica para medir el calibre de las sondas uretrales (Otis, 1878) –

Su eficacia es nula ya que el mecanismo físico de la dilatación y la autodilatación uretral nunca consigue que un tejido enfermo carente de elasticidad (estenosis), se transforme en uno de características normales y sano. Aunque lo pretendan, las repetidas dilataciones no logran eliminar ni borrar la fibrosis que cierra la luz uretral, por el contrario cronifican la enfermedad y desmoralizan al ya sufrido enfermo.

Una estenosis o estrechez de la uretra significa que el tejido elástico normal que caracteriza a este conducto urinario ha sido sustituido por un tejido cicatrizal tras haber sufrido una lesión de tipo iatrogénico (sondaje vesical inapropiado, cirugía endoscópica de vejiga o de próstata, radioterapia), de tipo traumático (fractura de pelvis, caída en horcajadas) o de origen esclero-inflamatorio (liquen, infecciones locales).

La cirugía reconstructiva de la estenosis uretral si bien exige al urólogo un mayor esfuerzo y dedicación, representa la oportunidad de curación que merece el paciente.

 

Juego de Dilatadores Uretrales tipo Phillips (1858)

– Dilatadores uretrales diseñados por Charles Phillips en 1858 –

Las dilataciones, autodilataciones y “calibraciones” de una uretra estrecha o estenótica no sirven para curar esta enfermedad, tenga la longitud que tenga, ya que no consiguen restituir el tejido dañado por uno de características sanas. Son por tanto un tratamiento paliativo, sin ninguna expectativa de curación, y que terminará cuando se agote la paciencia del que lo sufre o la motivación del médico por continuarlo.

La cirugía reconstructiva de la uretra o uretroplastia, tiene como fin la curación de la enfermedad estenótica al reemplazar el tejido fibrótico o cicatrizal por otro sano, y así dotar al nuevo conducto uretral con un adecuado calibre y elasticidad.

 

Autodilatación Uretral (Lizars, 1851)

– Autodilatación de una estenosis uretral (Lizars, 1851) –

Ninguna buena. 
Las dilataciones reiteradas estropean la uretra sana que se encuentra por delante y por detrás del segmento o porción estrecha, por más cuidado que se tenga en realizarlas. También empeoran la propia estrechez aumentándola en longitud y en número, y disminuyendo progresivamente su elasticidad hasta convertirla en obliterante (cierre total de su luz o diámetro).

La dilatación uretral menos traumática es la que no se realiza.
 La solución curativa de una estenosis de uretra es la cirugía reconstructiva o cirugía de uretroplastia.

 

Estenosis Múltiple de la Uretra Bulbar (José Pró, 1856)

– Diagrama de estenosis de uretra bulbar (José Pró, 1856) –

Las dilataciones uretrales que sufre un paciente no sólo no le reportan ningún beneficio para la estenosis de uretra sino que pueden ocasionarle un empeoramiento de su conducto uretral y de su estado general. Si tras una dilatación uretral aparecen escalofríos y malestar general esto significa un paso de bacterias o gérmenes a la sangre (“bacteremias”) debido al continuo traumatismo local que está sufriendo la mucosa de la uretra.

No es nada recomendable continuar maltratando el conducto uretral con repetidas dilataciones ya que esto provoca un deterioro progresivo del tejido tanto del que está estrecho como del que aún permanece sano, y con el tiempo se establecerá una enfermedad estenótica panuretral.

La cirugía reconstructiva de la uretra es la propuesta de tratamiento que persigue la curación de esta enfermedad.

 

Estenosis Uretral (José Pró, 1856)

– Diagrama de estenosis de la uretra peneana (José Pró, 1856) –

En ningún caso deben colocarse prótesis dilatadoras, “tutores” o “stents” en una uretra enferma de estenosis, en uretroplastias que hayan fracasado ni tampoco en pacientes con hipospadias multioperados.

La implatación de distintos tipos de prótesis o “stents” uretrales no sólo no resulta efectiva ni beneficiosa para la enfermedad estenótica que sufre el paciente, sino lo que aún es más grave, ocasiona un mayor daño iatrogénico a la propia uretra que dificultará y empeorará el pronóstico de su cirugía reconstructiva besök webbsida.

 

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– Diagrama de prótesis o “stents” dilatadores colocados en la uretra anterior y posterior –

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