Cirugía Reconstructiva Urológica


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Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (1) : Generalidades (Síntomas, Tipos y Causas)

La estenosis o estrechez del conducto uretral es una cicatriz o lesión fibrótica consecuencia de una herida previa que ha afectado a su mucosa.

Puede haber estado provocada por lesiones de tipo inflamatorio (uretritis bacterianas, liquen, agentes químicos, electricidad), o bien de tipo traumático (sondajes con falsas vías, golpes en el periné, caídas en horcajadas, fracturas de pelvis).

Toda herida sufre un proceso inflamatorio agudo y crónico, y dependiendo de su localización y de su origen puede resolverse sin lesiones secundarias o con ellas.

En el caso de la delicada uretra, una estenosis o cicatriz ya formada no desaparecerá con el tiempo pero sí se limitará en su gravedad y extensión al cabo de 3-4 meses aprox., sobre todo si no es sometida a más traumatismos como lo son las dilataciones uretrales.

 

Traumatismo de uretra perineal (Blandy, 1976)

– Lesión de la uretra bulbar por golpe directo en el periné (Blandy, 1976) –

 

La estenosis o estrechez de la uretra origina una obstrucción al flujo o paso de la orina y es causa de retraso en el inicio de la micción, chorro fino y débil, intermitencia y goteo miccional, sensación de vaciado incompleto y dolor miccional. Dependiendo de la importancia del cierre o disminución del calibre uretral, tiempo de evolución de la enfermedad, y asociación con infección urinaria, estos síntomas serán más acentuados y por tanto percibidos con mayor intensidad por el paciente. En personas jóvenes la estenosis uretral puede ser silente (no dar síntomas), debido a que la luz o calibre uretral disminuye lentamente y el propio paciente se “adapta” a esta forma de orinar que considera “normal”. En varones adultos esta sintomatología de obstrucción uretral coincide con la que puede ocasionar el crecimiento de la próstata, y por ello su presencia puede quedar enmascarada y su diagnóstico verse dificultado.

 

Chorros bifurcados en estenosis de uretra (Jozan, 1862)

– Chorros bifurcados ocasionados por una estenosis de la uretra (Jozan, 1862) –

En la era preantibiótica, es decir cuando no existían los antibióticos, en un varón la causa más frecuente de padecer una estenosis uretral era la uretritis gonocócica, también conocida como “gonorrea o blenorragia”, enfermedad de transmisión sexual producida por la bacteria Neisseria gonorrhoeae más comúnmente conocida como gonococo que se hospeda en el ser humano y que es la responsable de producir un proceso inflamatorio agudo y crónico del conducto uretral (uretritis).

Tras la fase aguda de la infección gonocócica (caracterizada por una secreción o supuración amarillenta a través del del orificio externo de la uretra), la lesión crónica se va estableciendo de forma muy lenta pero progresiva causando una disminución del calibre y elasticidad de toda la uretra anterior. Es al cabo de bastantes años de haber padecido el contagio cuando el paciente empieza a percibir un claro empeoramiento de su calidad miccional con un chorro muy fino y bifurcado, que se debe a la aparición de una característica estrechez arrosariada que afecta a toda su uretra peneana (enfermedad estenótica panuretral).

Sin embargo, en la actualidad y en las sociedades más desarrolladas predominan como causas habituales de estenosis uretral las lesiones iatrogénicas, es decir, las provocadas por sondajes uretrales traumáticos, sondas a permanencia o tras intervenciones quirúrgicas endoscópicas de la próstata y de la vejiga.

En segundo lugar entre las causas habituales de estenosis uretral figuran hoy en día las de origen postraumático que aparecen tras haber sufrido el paciente golpes directos en la región perineal, como son las caídas en horcajadas sobre barras, patadas directas en el periné, accidentes de bici y de skating, etc.

 

Traumatismo Uretra Perineal Blandy_1998

– Lesión de la uretra bulbar por traumatismo perineal (Blandy, 1998) –

La estenosis de uretra provoca un trastorno muy importante del flujo urinario del paciente que repercute sobre la vejiga y también sobre la próstata, aumentando la posibilidad de padecer infecciones de orina. Un motivo frecuente de consulta que conduce al diagnóstico de una estenosis uretral es la aparición de repetidas infecciones de orina, en especial en pacientes con hipospadias multioperados en la infancia, que no son conscientes o que no perciben como anómala su dificultad crónica para orinar y para vaciar la vejiga con la que ha convivido durante tantos años.

En los varones jóvenes y adultos una estenosis de la uretra puede ocasionar una infección de la glándula prostática con aparición de fiebre elevada (prostatitis aguda bacteriana), empeoramiento de la calidad miccional y en ocasiones también una sobreinfección testicular (epididimitis y orquitis agudas).

Las dilataciones uretrales repetidas pueden contaminar con gérmenes la orina del paciente que las sufre, convirtiendo la infección urinaria en una enfermedad crónica que empeora aún más los síntomas de la estrechez uretral y el padecimiento del paciente así tratado.

Sondaje Vesical (Claude Bernard, 1855)

– Sondaje vesical (Claude Bernard, 1855) –

El motivo por el cual se desarrolla la insuficiencia renal por una estenosis de uretra es debido a la obstrucción crónica que sufre la vejiga urinaria del paciente que a lo largo de los años y de forma muy lenta pierde su fuerza contráctil y no se vacía completamente  con lo que se va acumulando cada vez más un mayor residuo postmiccional. En el momento en que la vejiga del paciente ya no es capaz de admitir más orina residual queda sobredistendida y se produce un “globo vesical crónico”.

La obstrucción al flujo urinario que empezó en la uretra se transmite ahora hacia los riñones que acumularán la orina en sus vías urinarias produciéndose una progresiva dilatación de los ureteres y de las pelvis renales que terminará por dañar la corteza o filtro renal, deteriorando su función y causando la insuficiencia renal. Este cuadro clínico es conocido como insuficiencia renal por hidronefrosis bilateral secundaria a una estenosis de la uretra.

La estrechez uretral aunque no es una enfermedad maligna puede llegar a causar con el paso del tiempo daños irreparables en el tracto urinario inferior y superior del paciente que la sufre en silencio. En muchas ocasiones el propio paciente no es consciente de la gravedad que supone padecer durante años una dificultad miccional a la que puede llegar a acostumbrarse, y tampoco percibe la retención urinaria crónica que acabará por provocarle una micción por rebosamiento (“incontinencia paradójica”), y el deterioro progresivo de su función renal.

Hoy en día se sigue produciendo con mayor frecuencia que la deseada la complicación de insuficiencia renal por una estenosis de uretra en pacientes que la sufren durante muchos años y en los que en el momento del diagnóstico es preciso actuar de forma urgente colocando una sonda de derivación urinaria suprapúbica o “talla vesical” con el fin de drenar la orina, aliviar la obstrucción del tracto urinario superior e iniciar la recuperación funcional de ambos riñones.

 

Uropatía Obstructiva por Estenosis Uretral (Keyes, 1921)

– Hidronefrosis bilateral causada por estenosis uretral (Edward Keyes, 1921) –

“Estenosis” es una palabra derivada del griego que significa literalmente estrechamiento y que es empleada en Medicina como sinónimo de estrechez para referirse a la disminución del calibre o luz de un conducto o de un canal del organismo (esófago, píloro gástrico, canal anal, arterias coronarias y carotídeas, canal raquídeo, trompas, uretra, etc.).

La uretra, palabra derivada del griego “oureîn” que significa orinar, es el nombre que recibe el conducto urinario del varón y de la mujer que comunica la vejiga urinaria con el exterior y que al estar dotado de una gran elasticidad permite su vaciado de forma rápida y sin molestias.

El orificio externo de la uretra denominado meato uretral se localiza en la mujer en el introito vaginal y en el varón en el glande, y en ambas localizaciones podrá verse afectado por procesos inflamatorios similares a los que causan una estenosis de la uretra que le harán perder su elasticidad provocando la aparición de una estrechez o estenosis del meato.

La obstrucción al flujo urinario en el varón no es exclusiva por tanto del crecimiento de su próstata (adenoma o hiperplasia benigna prostática), ya que la dificultad para expulsar la orina al exterior puede empezar por localizarse en el mismo orificio de salida (meato uretral) o también a lo largo de todo el conducto (uretra) que se divide de forma anatómica en cuatro porciones: uretra pendulans o peneana, uretra bulbar, uretra membranosa o esfinteriana, y uretra prostática.

La prueba más idónea para estudiar las características de una estrechez o estenosis de la uretra (longitud, morfología, localización y repercusión sobre la micción) es la exploración radiológica con contraste que se inicia instilándolo en la luz uretral (uretrografía retrógrada) y que finaliza con su eliminación durante la instantánea miccional (cistouretrografías miccionales).

 

CUMS Estenosis Meato Uretral-2

– Cistouretrografía miccional (CUMS) en paciente de 25 años con estenosis del meato uretral que causa una gran dilatación de todo el conducto urinario –

Una falsa vía es una lesión de la pared uretral ocasionada por el paso en dirección equivocada de una sonda que ocasiona una rotura de la mucosa del conducto urinario y la consiguiente aparición de sangrado o uretrorragia, dolor e inflamación local. Al finalizar el periodo de cicatrización de la herida uretral puede formarse, con mayor o menor rapidez, una estrechez o disminución de la luz del conducto dependiendo de la gravedad de la lesión sufrida y de la posible sobreinfección local.

El sondaje uretral traumático es hoy en día una de las causas más frecuentes de estenosis iatrogénica de la uretra.

 

Falsa Vía Uretral (Marlise, 1859)

– Lesión o falsa vía uretral causada por dilatador metálico (Maclise, 1859) –

Las “callosidades” o “carnosidades” de la uretra era un término empleado en el siglo XVI para referirse a las estrecheces de este conducto urinario. Su tratamiento mediante cortes internos (uretrotomías) y dilataciones periódicas era lo que único que se le podía ofrecer al paciente hace 500 años.

Hoy en día los pacientes con estenosis de uretra no deben continuar siendo “manejados” (triste palabra en boca de un urólogo), mediante unos ancestrales procedimientos que no tienen ninguna expectativa de curación de esta enfermedad uretral y que lo único que conseguirán será maltratar y empeorar tanto al paciente como a su uretra.

La cirugía reconstructiva de la uretra realizada por un urólogo con criterio, experiencia y responsabilidad es la oportunidad que tiene el paciente para ser curado de su estrechez uretral por compleja que esta sea.

 

Diagrama de Estenosis Uretral (Lizars, 1851)

– Ilustración de una estenosis de la uretra bulbar (Lizars, 1851) –

El pronóstico de curación de una estenosis de la uretra está muy relacionado con la causa que la ha provocado, su localización y su extensión o longitud.

Ni las dilataciones periódicas ni tampoco los cortes endoscópicos (uretrotomías con cuchillete o con láser) contribuyen a curar la enfermedad estenótica, ya que el tejido uretral enfermo no se regenerará. 
Repetir estos tratamientos no sólo aumenta la estenosis en longitud y en gravedad, sino también la dificultad de su reparación.

La cirugía reconstructiva de la uretra, empleando con criterio la técnica más adecuada para cada caso clínico, es la opción terapéutica que pretende la curación de esta enfermedad.

 

Dilatadores Uretrales tipo

– Juego de dilatadores uretrales diseñados por J. Béniqué en 1838 –

Las infecciones locales (balanopostitis supurativas), la aparición de la enfermedad cutánea de liquen esclero-atrófico (glande y meato muy blanquecinos e indurados), y en especial, la instrumentación y el sondaje uretral iatrogénicos (tras cirugías endoscópicas), son las principales causas que provocan la fibrosis cicatrizal y estrechez del orificio uretral externo o meato.

Las dilataciones uretrales nunca restituirán a su estado normal de calibre y elasticidad un meato uretral que sufre de estrechez o estenosis.

La cirugía de ampliación o meatostomía (si la estenosis es de pocos milímetros), y la cirugía de reconstrucción o meatoplastia (si la longitud es mayor y si existe enfermedad de liquen escleroso), son las propuestas curativas.

 

Estenosis Meato Uretral x LEA

– Estenosis del meato uretral por lesión cutánea de liquen esclero-atrófico –

Las estenosis de uretra de etiología esclero-inflamatoria (uretritis crónica infecciosa, liquen esclero-atrófico), tienden a progresar lentamente en la uretra anterior del varón (enfermedad panuretral). Por el contrario las de origen traumático una vez se delimitan en su gravedad ya no progresan en sus características.

Lo que sí empeora y hace avanzar la estenosis de uretra (ya se localice en el meato uretral, o en los tramos peneano y bulbar), son las dilataciones periódicas del conducto uretral y también los repetidos cortes endoscópicos (uretrotomías internas). 
Si además se añade una infección urinaria a la presencia de una estenosis de uretra, su gravedad empeora.

 

UR Estenosis Panuretral

– Uretrografía retrógrada (UR) en paciente de 75 años con estenosis que afecta a toda la uretra anterior (panuretral) –

Si bien en algunos casos puede ser de utilidad tratar una estenosis uretral con antiinflamatorios y medicación prostática para ayudar a disminuir la sintomatología obstructiva miccional que sufre el paciente, no se ha demostrado que estos medicamentos sean de utilidad para frenar la progresión de la enfermedad ni tampoco para mejorar el pronóstico de su curación.

Una estrechez o estenosis de la uretra no sólo significa una disminución de su luz o calibre que dificulta la micción e impide un vaciado cómodo de la vejiga, sino que conlleva una herida y una reacción inflamatoria aguda y crónica de los tejidos propios del conducto que causará dolor y escozor local cada vez que pase la orina.

La medicación antiinflamatoria y analgésica como la Fenazopiridina, el Ibuprofeno y los corticoides, puede resultar de alivio breve en la fase aguda de la enfermedad pero no conseguirá restituir el conducto uretral a su estado normal y por tanto no curará la lesión estenótica.

La medicación para tratar los síntomas obstructivos e irritativos causados por la próstata ya sean los llamados alfa-bloqueantes (Tamsulosina, Silodosina, Doxazosina, etc.), o la fitoterapia (Serenoa repens, Pygeum africanum, Palma enana, etc.), no tiene ningún efecto beneficioso para tratar una estenosis uretral.

El conducto uretral que padece una estenosis se encuentra dañado, erosionado y enfermo, ha perdido su natural elasticidad y también su adaptación al contacto con la orina, y si con la intención de mantenerlo abierto se le somete a una pauta de repetidas dilataciones y de cortes endoscópicos (lo que se conoce como “manejo de la estenosis uretral”), su estado va a empeorar y el resultado final será una estenosis de uretra más grave que requerirá una cirugía reconstructiva uretral más compleja.

 

Las pastillas no son efectivas para curar una estrechez de la uretra

– “El buen médico trata la enfermedad, pero el gran médico trata el enfermo” (William Osler, 1849-1919) –

Una estenosis uretral significa que el tejido elástico de este conducto urinario ha sido sustituido por un tejido fibroso o cicatrizal que reduce y dificulta el paso de la orina.

El corte de la estrechez uretral con cuchillete o con láser seguido de inacabables dilataciones si bien es “sencillo” para el urólogo no logrará nunca eliminar la cicatriz, y por tanto será “dificultoso” para el paciente mantener una buena calidad miccional. La colocación de “stents” o prótesis endouretrales no sólo ha resultado un fracaso en el tratamiento de la estenosis uretral sino que ha complicado aún más la solución curativa de los pacientes.

La curación definitiva de una estrechez uretral implica sustituir el tejido enfermo por uno sano mediante cirugía reconstructiva de la uretra, que aunque no siempre resulta fácil de realizar para el urólogo es lo conveniente para el paciente que sufre diariamente con cada micción.

 

Diagrama de estenosis uretral en paciente de 19 años (Lydston, 1893)

– Diagrama de una estenosis de uretra en un paciente de 19 años de edad (Lydston, 1893) –

Es muy importante conocer las características de la estenosis o estrechez uretral (longitud, localización, multiplicidad, infección urinaria asociada) y su posible origen, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. La exploración que aporta más información al respecto es el estudio radiográfico de UR + CUMS (Uretrografía Retrógrada + Cistouretrografías Miccionales).

La llamada “calibración uretral” no sirve para conocer el estado de una uretra enferma, y no es nada recomendable someterla a dilataciones, que no tienen ningún futuro en cuanto a su curación.

La efectividad de cortar o abrir la estrechez uretral por método endoscópico (uretrotomía interna o “Sachse”), es la misma tanto se realice con cuchillete frío o con un sofisticado láser (que sólo encarecerá el procedimiento sin mejorar la tasa de éxitos).

Una uretrotomía interna puede indicarse en el varón que padece una estenosis anular (muy corta y muy poco fibrótica) de la uretra bulbar. Sin embargo, si la estrechez es de características obliterantes (aspecto filiforme o arrosarriado), de mayor longitud o está localizada en la porción peneana (pendulans), la uretroplastia o cirugía reconstructiva de la uretra debe ser la primera opción a considerar para la curación del paciente.

 

Diagrama Estenosis Uretra Bulbar (Le Cat, 1753)

– Diagramas del conducto uretral en el varón. Fig. 1: Uretra normal. Fig. 2: Estenosis de uretra bulbar en “cuentas de rosario o arrosariada” (Le Cat, 1753) –

La dilatación uretral es quizás el tratamiento paliativo más antiguo de la Medicina y el que ha ocasionado mayor sufrimiento a los pacientes que se han visto envueltos en él.

La aplicación indiscriminada del tratamiento escalonado de la estrechez uretral (1º dilataciones, 2º uretrotomías y por último uretroplastia) es una lamentable práctica inculcada a demasiadas generaciones de urólogos y que nunca ha demostrado ser beneficiosa para los pacientes.

En mi opinión, si la estenosis uretral que sufre el paciente tiene cura mediante una cirugía reconstructiva de su uretra no tiene razón de ser aplicar antes otros tratamientos (“escala terapéutica”) que resultarán de índole paliativa y que pueden incluso empeorar esta enfermedad.

 

Escalera Terapéutica en el Manejo de la Estenosis Uretral

– Tratamiento paliativo de la estenosis de uretra: “El Manejo Uretral” –

La enfermedad de estrechez o estenosis uretral compleja requiere aplicar distintas técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del conducto uretral dañado.

Cada caso debe ser estudiado mediante las exploraciones de endoscopia y uretrografías retrógradas + miccionales con el fin de indicar la solución reconstructiva más adecuada, ya que la estrechez puede estar localizada en la uretra propia, en la reconstruida o en ambas.

Los sondajes vesicales traumáticos son una causa muy frecuente de estenosis del conducto uretral que puede ser percibida por el paciente al cabo de varios años.

 

Estenosis Uretral en Hipospadias Multioperado

– Estenosis uretral múltiple en paciente afecto de hipospadias multioperado (Cistouretrografía miccional) –

La incurvación del pene en pacientes operados de hipospadias en su infancia puede ser debida a la presencia de cicatrices postquirúrgicas en la cara ventral del pene y en especial a la disminución de la elasticidad y de la longitud de la neouretra en relación con el posterior desarrollo del cuerpo peneano. Ambos factores actúan como la cuerda de un arco y son responsables de la curvatura ventral del pene tanto en reposo como en erección.

Es importante realizar un estudio radiológico de la uretra peneana con el fin de conocer su estado actual y las posibilidades de ser reconstruida de nuevo en uno o dos tiempos quirúrgicos para resolver la situación.

La corrección de la incurvación ventral mediante plicaturas dorsales acortará la longitud del pene y no solucionará la causa que la provoca.

 

Incurvación Peneana en Paciente con Hipospadias Multioperado.

– Incurvación peneana en paciente con hipospadias multioperado –

La uretritis gonocócica, también llamada “gonorrea” o “blenorragia”, es una enfermedad de transmisión sexual (ETS), producida por una bacteria denominada Neisseria gonorrhoeae más comúnmente conocida como gonococo que se hospeda en el ser humano y que ha sido la causa más frecuente de estenosis uretral en el varón hasta que se descubrió la Penicilina y su tratamiento fue generalizado a partir de la cuarta década del siglo pasado.

La estenosis de uretra tras uretritis gonocócica se pone de manifiesto al cabo de bastantes años de que el paciente haya superado la fase aguda de la infección que se caracteriza por una supuración amarillenta por el meato uretral acompañada de gran escozor al orinar. La estrechez uretral post-gonocócica afecta en especial a la uretra peneana dando lugar a una característica estenosis con un aspecto filiforme y arrosariado y que se extiende desde el orificio externo de la uretra hasta más allá del ángulo peno-escrotal.

Hoy en día en la era antibiótica y en la población de los países más desarrollados, la aparición de una estenosis de uretra tras uretritis gonocócica o a consecuencia de una infección urinaria del tracto urinario inferior tiene una incidencia mucho menor, siendo en primer lugar la causa más frecuente la de origen iatrogénico (sondajes vesicales, intervenciones endoscópicas de próstata y de vejiga), y en segundo lugar las secundarias a traumatismos directos sobre el periné (caída en horcajadas sobre la barra de la bici o sobre una barandilla, fractura ósea de la pelvis, golpes o patadas locales).

 

Tratamiento de la Uretritis Gonocócica en 1918

– Anuncio publicitario para tratar la “gonorrea” en 1918 –

La estenosis uretral causada por radioterapia que ha sido previamente aplicada como tratamiento del cáncer de próstata no va a responder favorablemente a las dilataciones uretrales ni tampoco a los cortes endoscópicos (uretrotomías internas).

Se trata de un tejido uretral que se encuentra erosionado, frágil y muy poco vascularizado como consecuencia del daño sufrido por la radioterapia aplicada en su vecindad, y que se localiza en la en la porción proximal de la uretra bulbar y en la uretra membranosa o esfinteriana, ambas muy próximas a la glándula prostática que ha recibido la irradiación.

La estenosis uretral causada por radioterapia tiene una evolución tórpida, con periodos de sangrado intermitente y de marcada inflamación local que llegan a obliterar la luz del conducto uretral del paciente que precisará de forma urgente la colocación de una sonda de derivación urinaria suprapúbica o “talla vesical”.

El tejido uretral irradiado no se regenera de forma espontánea y tampoco mejora con el tratamiento antiinflamatorio oral o con la aplicación local de corticoides. La indicación del llamado “manejo uretral” en una estenosis uretral causada por radioterapia, es decir, someter al paciente a dilataciones uretrales periódicas combinadas con repetidas uretrotomías internas endoscópicas, provocará un mayor daño tisular y por tanto un empeoramiento de la enfermedad uretral estenótica.

La cirugía reconstructiva de la uretra lesionada por la irradiación prostática no es fácil ni tiene el éxito asegurado, pero es la solución que busca curar la estenosis uretral y al paciente que la sufre mediante el aporte de tejidos sanos que restituirán la luz uretral a su calibre y elasticidad normales.

 

Estenosis uretral bulbar (Lydston, 1893)

– Ilustración de una estenosis de la uretra bulbar (Lydston, 1893) –

En casi el 20% de los accidentes o traumatismos graves que causan una fractura de pelvis ósea en el varón se produce un daño simultáneo en la uretra bulbar y/o en la uretra membranosa, que según su gravedad puede tratarse de una rotura parcial o bien de una rotura completa con separación de ambos extremos. El paciente que ha sufrido un politraumatismo con fractura de pelvis y rotura de la uretra posterior, ya sea parcial o completa, presentará una retención aguda de orina que precisará la colocación urgente de una sonda de derivación urinaria suprapúbica también llamada “talla vesical”.

La incidencia de disfunción eréctil (DE) en un paciente que ha sufrido una fractura de pelvis asociada con rotura de la uretra bulbo-membranosa puede llegar a ser del 60%. El motivo de la ausencia de erección en estos pacientes politraumatizados se debe a que también se han roto o lesionado los nervios erectores y/o las arterias que irrigan los cuerpos cavernosos del pene que son los responsables de que se produzca y mantenga la erección.

En estos casos el uso de distintos fármacos para tratar la disfunción eréctil que pueden ser de administración oral, en inyección intracavernosa en el cuerpo peneano, o por instilación en el meato uretral, y la respuesta clínica del paciente ayudará a conocer que factores son los que están implicados en la patología eréctil post-traumática del paciente y el pronóstico de su curación.

 

Fractura del arco anterior de la pelvis

– Tomografías 3D de una fractura de la pelvis ósea en un varón –

En el siglo XXI ya no resulta correcto utilizar sondas dilatadoras del tipo que sean para tratar una estenosis uretral en un paciente operado de hipospadias en la infancia, y menos aún sin conocer el estado actual del conducto uretral del paciente ya que la estrechez puede afectar a la antigua uretroplastia, a la uretra propia o a ambas.

En todo paciente con antecedente de cirugía de hipospadias en su niñez es imprescindible llevar a cabo una minuciosa exploración física genital con el fin de valorar el estado de los tejidos cutáneos locales, la presencia de cicatrices, orificios fistulosos o de incurvaciones en el cuerpo peneano.

Para conocer con detalle la localización, extensión y aspecto que tiene una estenosis uretral en un paciente operado de hipospadias es muy importante realizar los estudios de uretrografías retrógradas seguido de las cistouretrografías miccionales. Mediante estas exploraciones radiológicas conocidas también con las siglas UR + CUMS se obtiene información acerca de la gravedad de la estenosis y su repercusión miccional obstructiva que no sólo afectará al tracto urinario inferior del paciente (uretra posterior y vejiga), sino que en ocasiones repercutirá también sobre sus vías genitales (reflujo vesículo-deferencial y epididimario).

Un urólogo con formación, criterio y experiencia en cirugía reconstructiva de la uretra y en especial en el tratamiento de estenosis secundarias a hipospadias multioperados, deberá ser el responsable de proponer al paciente una nueva reconstrucción de su uretra con el propósito de curar la enfermedad estenótica.

 

Hipospadias Multioperado_Cicatrices

– Incurvación y cicatrices peneanas en paciente con hipospadias multioperado –

La obstrucción crónica de la uretra provocada por una estenosis o estrechez no sólo repercute sobre la calidad miccional del paciente sino que puede afectar también a su función sexual y a sus órganos genitales (próstata, testículos, epidídimos, vesículas seminales), en especial si se complica con infección de la orina.

El continuo esfuerzo miccional para vencer una estenosis uretral obliterante causará una sobredistensión del conducto urinario que está por encima y un aumento de la presión retrógrada sobre la uretra prostática y la vejiga. Los estudios radiográficos de cistouretrografías miccionales revelarán la presencia de un reflujo o paso de la orina hacia el interior de la próstata y a las vías seminales, que en los casos más graves puede llegar hasta los epidídimos.

Si coexiste una infección urinaria este reflujo de la orina será causa de prostatitis y de orquiepididimitis agudas, que afectarán de forma muy importante al paciente pudiendo requerir su ingreso hospitalario.

Un paciente que padece una estenosis o estrechez uretral desde hace muchos años llega a adaptarse a la progresiva dificultad para orinar y al lento vaciado de su vejiga, incluso puede tolerar el dolor y el escozor uretral provocado por las infecciones urinarias recurrentes.

Sin embargo, con el tiempo la vejiga, que es a la vez depósito y motor para la orina, perderá su fuerza contráctil y no logrará vencer el obstáculo de la estrechez abocando al paciente a una retención urinaria aguda o crónica en ocasiones de tipo irreversible.

Las dilataciones uretrales son un remedio paliativo fácil de aplicar para el urólogo que no está comprometido en buscar una solución curativa de la estenosis.

La cirugía reconstructiva del conducto uretral si bien exige más esfuerzo, trabajo y dedicación por parte del urólogo responsable, tiene siempre como objetivo la curación de estos sufridos y olvidados pacientes.

 

CUMS + chorro bicurcado

– Cistouretrografía miccional (CUMS): estenosis de uretra peneana con chorro bifurcado y reflujo de orina hacia la glándula prostática –

Una estrechez o estenosis del orificio externo de la uretra (meato uretral) ocasionada por la enfermedad cutánea de liquen esclero-atrófico no se solucionará nunca con dilataciones ni autodilataciones, ya que lo único que van a conseguir estos procedimientos de “manejo uretral” es hacer que la enfermedad estenótica empeore en intensidad y progrese en longitud.

Si la estenosis del meato uretral causada por liquen escleroso afecta sólo a unos pocos milímetros del conducto uretral distal el tratamiento más aconsejado consiste en la resección cuidadosa de todo el tejido enfermo (que será remitido para estudio biópsico), y en la posterior sutura cutáneo-mucosa que permitirá la apertura del orificio uretral (meatostomía) sin modificar su posición. Tras finalizar el periodo de cicatrización quirúrgica se recomienda aplicar sobre los tejidos locales de forma intermitente y prolongada una crema con corticoides potentes para evitar que el liquen esclero-atrófico pueda reaparecer.

En caso de que la enfermedad cutánea del liquen esclero-atrófico no se limite sólo al meato uretral sino que también invada y se extienda en unos centímetros hacia la uretra navicular o uretra del glande provocando su estenosis, entonces la indicación quirúrgica será la de realizar una meatoplastia empleando un injerto de mucosa oral para sustituir a la uretra enferma.

En mi opinión la edad de un paciente no debe ser nunca un motivo o un obstáculo para que el urólogo desestime llevar a cabo la cirugía reconstructiva de su uretra y en su lugar lo condene a sufrir dilataciones o autodilataciones uretrales a perpetuidad utilizando para ello sondas de tipo metálico o sondas plásticas autolubrificadas.

Todo paciente se merece la oportunidad de curar de forma definitiva su estenosis de uretra por compleja que ésta sea si se emplean con criterio y experiencia las diferentes técnicas de cirugía reconstructiva.

 

Estenosis del meato uretral causada por liquen escleroso

– Estenosis del meato uretral causada por liquen escleroso en un paciente de 46 años de edad.

El reposo uretral representa el periodo de tiempo que debe transcurrir desde que una estenosis de uretra ha sufrido algún tipo de manipulación endoscópica (sondaje, dilatación, corte interno), hasta el momento en que se lleva a cabo la cirugía reconstructiva. Con el propósito de que la enfermedad estenótica de la uretra se muestre en toda su extensión y gravedad antes de la uretroplastia, es muy importante que durante 2-3 meses no se realice ningún tipo de “manejo uretral” que pueda enmascarar o alterar sus características reales.

Este es el motivo por el que un paciente que ha sufrido una retención aguda de orina debido a una estenosis uretral y al que se le ha realizado un sondaje para vaciar su vejiga, no deba ser nunca intervenido de forma inmediata de uretroplastia. La colocación de la sonda uretral produce una dilatación de la estenosis y hace que la extensión de la lesión fibrótica quede  artefactada y sus límites mal definidos. En estas condiciones la uretroplastia está contraindicada y la sonda uretral debe ser retirada para permitir que se inicie cuanto antes el periodo de descanso de la uretra.

Será entonces al finalizar este periodo de reposo uretral cuando deberán repetirse o actualizarse las exploraciones radiológicas de uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales con el fin de determinar con la máxima exactitud las características de longitud, localización y multiplicidad de la estenosis uretral que tendrá que ser reparada.

Si durante este imprescindible periodo de descanso o reposo uretral el paciente presenta una continua y progresiva dificultad para iniciar la micción y también para vaciar de forma completa su vejiga, o sufre repetidas infecciones urinarias febriles, entonces está indicada la colocación de una sonda de cistostomía suprapúbica o “talla vesical”.

En estos casos la derivación urinaria suprapúbica contribuye de forma importante al alivio de la sintomatología urinaria del paciente facilitando que se cumpla el reposo uretral necesario durante los 2-3 meses previos a la cirugía reconstructiva de la uretra.

 

Sonda de cistostomía suprapúbica para el reposo uretral en estenosis uretral iatrogénica

– Cistouretrografía miccional a través de sonda suprapúbica en paciente de 55 años de edad con estenosis iatrogénica de uretra peneana post-RTU de próstata tratada con dilataciones. Tras el reposo uretral se observa la obliteración completa de toda la uretra pendulans con importante reflujo acinar prostático.

Un cálculo o “piedra” que se ha formado con el tiempo en la vejiga o bien que tras un episodio de cólico nefrítico ha descendido hasta ella desde los riñones, puede dar lugar a un cuadro de retención aguda de la orina si al intentar el paciente expulsarla con la micción la piedra se enclava en la uretra. El cálculo o litiasis al salir de la vejiga urinaria puede quedar atascado en cualquier punto a lo largo de conducto uretral desde la porción más próxima a ella (uretra prostática y esfinteriana), hasta el orificio externo o meato uretral.  El motivo por el cual una litiasis o piedra se enclava en la uretra puede estar relacionado con su tamaño o forma, y también puede ser debido a la existencia previa de una estenosis o estrechez de la luz uretral que impide su paso.

En ocasiones los repetidos intentos endoscópicos para extraer el cálculo enclavado en la uretra pueden dañar su mucosa y ocasionar que al cabo de un tiempo aparezca “de novo” una estenosis en el conducto uretral del paciente, o bien que debido a una insistente instrumentación uretral (uretrotomías internas, sondas dilatadoras, endoscopios para la litotricia, pinzas extractoras), la estrechez que ya existía previamente sufra entonces un grave empeoramiento que lleve a una obstrucción casi completa de la luz uretral.

La colocación de una sonda suprapúbica o talla vesical permite dejar la uretra en reposo y al cabo de unos días realizar al paciente un estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y cistouretrografías con intento miccional para obtener un diagnóstico preciso. Si se confirma la existencia de una estenosis en la uretra deberá valorarse según sus características la cirugía reconstructiva y la extracción del cálculo uretral de forma simultánea.

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