Cirugía Reconstructiva Urológica


  Contacto : (+34) 933 933 189

Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (6) : Derivación Urinaria (Sonda Cistostomía y Meato Perineal)

La cistostomía consiste en la conexión de la vejiga con el exterior para posibilitar la salida de la orina retenida y evitar así el daño renal.

Se indica por impedimento de vaciado de la vejiga urinaria por el conducto natural de la uretra y se realiza en la parte inferior del abdomen (hipogastrio), y por encima del pubis (área suprapúbica). El drenaje de la vejiga por el periné (región anatómica situada entre la bolsa escrotal y el ano) dejó de utilizarse a principios del siglo XX (hace casi cien años).

La cistostomía puede ser temporal o bien definitiva (permanente). La colocación por punción hipogástrica de una sonda tipo Foley en la cavidad vesical permite el drenaje urinario mientras no se solucione la obstrucción uretral.


Existen técnicas quirúrgicas para cistostomías permanentes que construyen un conducto valvular entre la vejiga y la pared abdominal y posibilitan el autosondaje vesical de forma intermitente.

 

Tipos de Cistostomía Claude Bernard_1855

– Tipos de Cistostomía: (1) Suprapúbica, (2) Perineal, (3) Transrrectal (Bernard, 1855) –

La cistostomía consiste en derivar o drenar la orina desde la vejiga hacia el exterior de forma directa mediante la colocación de una sonda o catéter que atraviesa la pared abdominal por encima del pubis.

En la actualidad la cistostomía o drenaje vesical suprapúbico se suele realizar bajo anestesia local y por punción de la vejiga con un trocar especial diseñado para permitir la introducción de una sonda tipo foley en la cavidad vesical. Con menor frecuencia la colocación de la sonda suprapúbica puede requerir una intervención quirúrgica abierta con corte directo de la pared del abdomen y de la vejiga, la llamada “talla vesical”.

Las indicaciones o motivos para colocar una sonda de cistostomía son: -retención aguda de orina con imposibilidad de sondaje por la uretra (falsa vía, estenosis infranqueable), -reposo uretral preoperatorio en estenosis maltratadas con dilataciones y uretrotomías múltiples, y -derivación urinaria postoperatoria tras una uretroplastia compleja.

 

Talla vesical para cistolitotomía (Bernard, 1855)

– Talla vesical para extraer una piedra de la vejiga (Bernard, 1855) –

La “talla vesical” o “cistostomía suprapúbica” es una derivación de la orina desde la vejiga hacia la pared del abdomen inferior (“hipogastrio”), mediante una sonda o catéter que debe ser de silicona pura y que la conecta a una bolsa recolectora.

Se coloca en el caso de una obstrucción del tracto urinario inferior que ocasiona al paciente una retención aguda de orina y ante la imposibilidad de pasar una sonda por la uretra debido a la presencia de una estrechez infranqueable o a un traumatismo local (causado por una falsa vía o por una fractura de pelvis).

El paciente y su vejiga sufren ante la presencia de forma permanente de una sonda urinaria que causará infección, sangrado, retracción de la pared vesical y reflujo de orina hacia los riñones.

La cirugía reconstructiva de la uretra es la opción para que el paciente pueda reanudar sus micciones y así librarse de la esclavitud que significa llevar una “talla vesical” durante más de un año.

 

Punción Vesical Suprapúbica

– Cistostomía por punción vesical suprapúbica (Lopatkin, 1988) –

Los motivos para colocar una sonda vesical temporal o definitiva a un paciente pueden ser muy diversos (retención urinaria aguda o de tipo crónico, control de diuresis en cirugía mayor, etc.).

Sin embargo, es muy importante que la sonda que se utilice, bien a través de la uretra peneana (sonda uretral), o de forma directa a la vejiga (sonda suprapúbica), sea siempre de silicona pura y nunca de látex, y su calibre o grosor el menor posible para no dañar los tejidos con los que contacta y garantizando el drenaje continuo y adecuado de la orina.

Siempre será más beneficioso para un paciente con función eréctil conservada y que deba llevar sonda vesical a permanencia que ésta sea de tipo suprapúbico, Lo mismo ocurre en el caso de indicación de reposo uretral previo a la cirugía reconstructiva de una estenosis de uretra que ha sido maltratada previamente con cortes y dilataciones.

 

Sondas vesicales uretral y suprapúbica

– Diagrama con sondas Foley vesicales tipo uretral y suprapúbico –

 

La colocación de una sonda de cistostomía suprapúbica está indicada en un paciente que sufre una estenosis de uretra que oblitera su luz y le causa una retención urinaria aguda o crónica. Mediante esta derivación urinaria la uretra queda en reposo permitiendo que las lesiones puedan mostrarse en su verdadera extensión y localización.

Al cabo de 4-5 semanas de reposo uretral es muy importante repetir los estudios de uretrografías retrógradas y miccionales (tras llenar la vejiga a través del catéter suprapúbico), con el fin de obtener una información más exacta y real de la enfermedad estenótica que servirá para tomar la decisión terapéutica más beneficiosa para el paciente.

La uretrotomía interna endoscópica nunca cura una estenosis de tipo obliterante ya que el tejido uretral enfermo no se regenera tras ser cortado.

La opción curativa es la cirugía reconstructiva de la uretra que debe realizarse con el criterio adecuado para cada paciente y su estenosis, y con la confianza en la propia experiencia del urólogo responsable.

 

CUMS: Estenosis obliterante de uretra distal y sonda de cistostomía

– Cistouretrografía miccional (CUMS): gran dilatación de toda la uretra provocada por el cierre casi completo del meato uretral –

 

Es bastante frecuente que suceda en un paciente portador de una sonda o catéter de cistostomía suprapúbica un acodamiento o doblez involuntario de la misma o del tubo de drenaje que la conecta a la bolsa colectora de la orina, sobre todo mientras duerme. Esto origina un llenado progresivo de su vejiga hasta causar una molestia o dolor local que le despierta y le provoca inmediatas ganas de orinar. Si la estenosis de uretra no es de tipo obliterante, es decir completamente cerrada, el paciente logrará orinar por la uretra vaciando su vejiga y aliviando así su incomodidad o molestias.

Una estenosis de uretra, sobre todo si es compleja, nunca es una urgencia quirúrgica siendo muy importante dar todo el tiempo necesario para que las distintas lesiones puedan mostrarse en toda su extensión y gravedad.

Esto se consigue mediante la colocación de una sonda suprapúbica y el consiguiente reposo uretral, que incluye suspender de forma inmediata los cortes internos y las dilataciones, hasta que se lleve a cabo la cirugía reconstructiva en manos expertas.

 

Estenosis Uretral y Sonda Foley Suprapúbica

– Estenosis uretral y derivación urinaria con sonda de cistostomía suprapúbica –

La cirugía reconstructiva de la uretra obliterada ofrece al paciente la oportunidad para liberarse de la esclavitud que significa llevar una sonda vesical suprapúbica de forma indefinida.

La longitud de la estrechez uretral y la edad del paciente que la sufre no son ningún inconveniente para llevar a cabo la reconstrucción quirúrgica de su uretra utilizando colgajos cutáneos, injertos o la combinación de ambos.

 

Cistostomía Suprapúbica con Trocar_1988

– Punción vesical con trocar y colocación de una sonda suprapúbica (Lopatkin, 1988) –

La uretrostomía perineal es una cirugía de derivación urinaria que aboca el conducto uretral en la zona perineal, esto es, entre al ano y la raíz del escroto o bolsa de los testículos. 
Se denomina también meato perineal o perineo-escrotal.

Se realiza si se han agotado todas las posibilidades de reconstruir el conducto uretral anterior o por el fracaso de repetidas cirugías reconstructivas de la uretra.

El paciente con un meato perineal orina sentado en el inodoro y deberá utilizar cremas protectoras para evitar la irritación local de su piel al contacto con la orina.

 

Meato Perineal

– Uretrostomía perineal o “meato perineal” –

La posibilidad de tener que reconstruir una uretrostomía perineal o “meato perineal” puede llegar hasta el 20% de los casos dependiendo esta cifra de diversos factores.

El “estado de salud” de la uretra bulbar que será abocada al exterior (uretra supraestenótica), marcará la diferencia en cuanto a la tasa de reaparición de estenosis en la anastomosis o unión cutáneo-uretral.

El peor pronóstico de reestenosis en una uretrostomía perineal está relacionado con la enfermedad estenótica panuretral causada por la enfermedad de liquen esclero-atrófico donde la uretra anterior que aún resta sana se sitúa a nivel bulbo-membranoso yuxtaesfinteriano. En estos casos el liquen esclerosante puede reaparecer en los tejidos locales que se hallan en contacto con la orina afectando de esta forma tanto a la piel como a la uretra que configuran el meato perineal y ser causa de su reestenosis o de un cierre casi completo de su luz.

Por contra, los casos más favorables serán los hipospadias multioperados en los que la uretra bulbar propia no ha sido manipulada ni tampoco ha sufrido la agresión de las dilataciones periódicas ni de los cortes endoscópicos.

La utilización de un colgajo de piel escrotal que se caracteriza por su excelente elasticidad y vascularización contribuirá de forma importante a mejorar los resultados quirúrgicos y evitar la reestenosis en una uretrostomía perineal.

La uretrostomía perineal es una derivación de la orina al periné que se realiza tras el fracaso de una uretroplastia previa y ante la imposibilidad de llevar a cabo una nueva reconstrucción uretral ya sea por falta de tejidos viables, por desconocer el urólogo responsable otras técnicas quirúrgicas que la posibiliten, o de común acuerdo con el paciente que no desea más uretroplastias.

Otro caso bien distinto es la cirugía reconstructiva en dos tiempos quirúrgicos indicada en pacientes multioperados, siendo el 1er tiempo preparatorio de los tejidos locales que luego se van a utilizar al cabo de 6-7 meses en el 2º tiempo en que se completa la reconstrucción uretral.

En mi opinión no son las diferentes cirugías las que garantizan al paciente un mayor porcentaje de éxitos, sino que serán los cirujanos con más experiencia, mejor criterio y mayor capacidad para realizarlas los que obtendrán los mejores resultados; incluso en la nada fácil tarea de reconvertir una uretrostomía perineal.

 

Uretroplastia Bulbar en Dos Tiempos (Gil-Vernet, 1967)

– Uretroplastia bulbar en dos tiempos quirúrgicos (Gil-Vernet, 1967) –

Existen diferentes tipos de sondas o catéteres de cistostomía suprapúbica o “talla vesical”, siendo las sondas tipo Foley (con globo autoretentivo), de silicona pura y calibre 12-14 Ch. las más adecuadas y menos molestas para el paciente. Tanto para la completa higiene personal como para bañarse en el mar o en una piscina se coloca un tapón de plástico duro (se comercializan estériles), que se adapta por su especial forma al pabellón o extremo de drenaje de la sonda urinaria.

En el tiempo de espera para la cirugía reconstructiva de la uretra obliterada, es muy importante la ingesta abundante de líquidos para mantener la sonda vesical suprapúbica siempre permeable y en buenas condiciones.

Deben evitarse los puntos o hilos de sutura para fijación de la sonda a la piel que son causa de dolor e infección local, y sobre todo nunca deben utilizarse sondas que sean de látex o que contengan este material ya que es mal tolerado y perjudicial para el tracto urinario del paciente.

 

Sonda foley con tapón

– Tapón de plástico adaptado para el cierre de una sonda foley de silicona –

Load More

 

error: Alerta: El contenido está protegido !!