Cirugía Reconstructiva Urológica


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Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (1) : Generalidades (Síntomas, Tipos y Causas)

Es muy importante conocer las características de la estenosis o estrechez uretral (longitud, localización, multiplicidad, infección urinaria asociada) y su posible origen, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. La exploración que aporta más información al respecto es el estudio radiográfico de UR + CUMS (Uretrografía Retrógrada + Cistouretrografías Miccionales).

La llamada “calibración uretral” no sirve para conocer el estado de una uretra enferma, y no es nada recomendable someterla a dilataciones, que no tienen ningún futuro en cuanto a su curación.

La efectividad de cortar o abrir la estrechez uretral por método endoscópico (uretrotomía interna o “Sachse”), es la misma tanto se realice con cuchillete frío o con un sofisticado láser (que sólo encarecerá el procedimiento sin mejorar la tasa de éxitos).

Una uretrotomía interna puede indicarse en el varón que padece una estenosis anular (muy corta y muy poco fibrótica) de la uretra bulbar. Sin embargo, si la estrechez es de características obliterantes (aspecto filiforme o arrosarriado), de mayor longitud o está localizada en la porción peneana (pendulans), la uretroplastia o cirugía reconstructiva de la uretra debe ser la primera opción a considerar para la curación del paciente.

 

Diagrama Estenosis Uretra Bulbar (Le Cat, 1753)

– Diagramas del conducto uretral en el varón. Fig. 1: Uretra normal. Fig. 2: Estenosis de uretra bulbar en “cuentas de rosario o arrosariada” (Le Cat, 1753) –

La dilatación uretral es quizás el tratamiento paliativo más antiguo de la Medicina y el que ha ocasionado mayor sufrimiento a los pacientes que se han visto envueltos en él.

La aplicación indiscriminada del tratamiento escalonado de la estrechez uretral (1º dilataciones, 2º uretrotomías y por último uretroplastia) es una lamentable práctica inculcada a demasiadas generaciones de urólogos y que nunca ha demostrado ser beneficiosa para los pacientes.

En mi opinión, si la estenosis uretral que sufre el paciente tiene cura mediante una cirugía reconstructiva de su uretra no tiene razón de ser aplicar antes otros tratamientos (“escala terapéutica”) que resultarán de índole paliativa y que pueden incluso empeorar esta enfermedad.

 

Escalera Terapéutica en el Manejo de la Estenosis Uretral

– Tratamiento paliativo de la estenosis de uretra: “El Manejo Uretral” –

Estenosis Uretral (3) : Dilatación y Calibraje

Para que orinar resulte fácil, el conducto uretral ha de poseer dos cualidades igual de importantes: anchura y elasticidad. En tiempos pasados era muy habitual en la consulta del urólogo el paso de sondas o catéteres “a ciegas”, es decir, la “calibración uretral”. El motivo era averiguar si existía una estrechez en la uretra del paciente, y muchas veces era el debut de unas inacabables sesiones de inútiles dilataciones uretrales.

La calibración de la uretra es un procedimiento obsoleto que no sirve para valorar de forma adecuada su elasticidad y que encubre una dilatación uretral.

En la actualidad las pruebas diagnósticas a realizar para estudiar la uretra son: la flujometría (medición del caudal), la radiología mediante uretrografías retrógradas y miccionales (sin introducir ninguna sonda por la uretra), y la endoscopia urinaria con uretrocistoscopio flexible.

 

Calibradores Uretrales_1870

– Uretrómetros: instrumentos de medición del calibre uretral fabricados en 1870 (Musée de la Médecine y Fondation Willy Gregoir, Bruselas, Bélgica) –

El uso de instrumentos para dilatar la uretra enferma de estenosis se remonta al inicio de las civilizaciones, y desde entonces ha variado muy poco en su ejecución y algo más en los materiales.

Su práctica indiscriminada y abusiva ha provocado más daño que bien a los pacientes. Antes de la implantación de la antisepsia y de la aparición de los antibióticos, la “fiebre uretral o fiebre del catéter” era la consecuencia inmediata tras el paso de los dilatadores y aquellos que lograban sobrevivir al cuadro séptico, se veían condenados al sufrimiento periódico.

La dilatación uretral “de por vida” pasó a ser el procedimiento más habitual en la consulta urológica de mediados del siglo XX.

En la actualidad la cirugía reconstructiva de la uretra es el contrapunto al uso obsoleto de los dilatadores uretrales que “manejando” la estrechez, cronificarán la enfermedad y lo que es peor aún, desmoralizarán a los pacientes que la sufren.

 

Dilatadores uretrales_1912

– Instrumentos para la dilatación uretral (Catálogo Drapier, 1912) –

 

Cuanto menos mejor.

Las dilataciones uretrales no sólo no curan la estenosis o estrechez sino que estropean la uretra que aún está sana.

Las repetidas dilataciones de la uretra alargan en el tiempo el sufrimiento del paciente y en longitud la estenosis que éste padece.

 

Estenosis Panuretral (Leroy-d'Étiolles, 1845)

– Estenosis Panuretral (Leroy-d’Étiolles, 1845).

La uretra enferma de estrechez se rompe, se abre y se vuelve a cerrar con el paso del dilatador o tras hinchar y deshinchar la sonda balón dilatadora.

Con cada dilatación no sólo sufre el paciente sino también el resto de su uretra sana que termina por transformarse en un conducto rígido y estrecho al perder su natural elasticidad.

La dilatación uretral menos traumática es la que no se realiza.
 Existen diversas técnicas quirúrgicas que utilizan colgajos cutáneos, injertos o la combinación de ambos, con las que se puede realizar la reconstrucción del conducto uretral enfermo de estrechez o estenosis.

 

Dilatación uretral con benique (Watson, 1908)

– Dilatación de la uretra con sonda metálica (Watson, 1908) –

La dilatación uretral no tiene ningún efecto beneficioso sobre la enfermedad estenótica de la uretra. Su uso abusivo e indiscriminado en el concepto obsoleto del “manejo de la estenosis uretral” ha hecho más daño que bien a estos pacientes.

Los efectos negativos de dilatar una uretra estrecha son que alarga su longitud, dificulta su reconstrucción quirúrgica, causa infección urinaria crónica, y en especial que provoca el desánimo y la desesperanza del paciente al serle negada la opción curativa mediante cirugía reconstructiva.

Ni la edad del paciente ni la localización de su estenosis uretral son una contraindicación absoluta para llevar a cabo la cirugía reconstructiva, pero sí lo puede ser la falta de aptitud y confianza del urólogo responsable.

 

Bujías para Dilatación Uretral_1880

– Juego de dilatadores uretrales con su caja fabricado en 1880 (Jos De Vries Collection, EAU Central Office Collection) –

Las dilataciones uretrales periódicas convierten al urólogo que las practica y al paciente que las sufre en rehenes de sus propias sondas y sondajes.

El tejido de la uretra afecto de enfermedad estenótica (estrechez), no se regenera en tejido elástico y normal con el paso de las sondas o los dilatadores (del tipo que sean).

Ni pacientes jóvenes ni adultos tienen que sufrir este tratamiento paliativo que incluso se convierte en más perjudicial por provocar daño, tanto físico como moral.

 

Estenosis de uretra bulbar y falsa vía (José Pró, 1856)

– Diagrama de estenosis de uretra bulbar y falsa vía (José Pró, 1856) –

La mayor penalidad que sufre un paciente sometido a continuas o periódicas dilataciones uretrales, no es el paso de su orina sino la pasividad del médico en indicar un tratamiento que sea curativo.

Las dilataciones uretrales son un procedimiento paliativo que con el tiempo deteriorará no sólo la uretra del paciente sino también la confianza depositada en el médico que así lo trata.

 

Estenosis de uretra bulbar (John Hunter, 1786)

– Diagrama de estenosis de uretra bulbar y vejiga de lucha (Hunter, 1786) –

La cirugía reconstructiva de la uretra es la opción terapéutica que persigue la curación de una enfermedad fibrótica que no sólo impide la micción sino que dificulta la vida del que la sufre.

Las dilataciones y las dilataciones encubiertas (calibraciones), deben ser evitadas para no perjudicar al paciente ya que lesionan aún más su uretra y aumentan la dificultad de su reconstrucción.

Todo paciente con estenosis de uretra tiene su oportunidad de curación si se le ofrece la posibilidad de reconstruir su uretra.

 

Sondas para calibraje y dilatación uretral (Hamonic, 1893)

– Recipiente con sondas para calibraje y dilatación uretral (Hamonic, 1893) –

Las dilataciones, autodilataciones y “calibraciones” de una uretra estrecha o estenótica no sirven para curar esta enfermedad, tenga la longitud que tenga, ya que no consiguen restituir el tejido dañado por uno de características sanas. Son por tanto un tratamiento paliativo, sin ninguna expectativa de curación, y que terminará cuando se agote la paciencia del que lo sufre o la motivación del médico por continuarlo.

La cirugía reconstructiva de la uretra o uretroplastia, tiene como fin la curación de la enfermedad estenótica al reemplazar el tejido fibrótico o cicatrizal por otro sano, y así dotar al nuevo conducto uretral con un adecuado calibre y elasticidad.

 

Autodilatación Uretral (Lizars, 1851)

– Autodilatación de una estenosis uretral (Lizars, 1851) –

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