Cirugía Reconstructiva Urológica


  Contacto : (+34) 933 933 189

Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (1) : Generalidades (Síntomas, Tipos y Causas)

La estenosis de uretra provoca un trastorno muy importante del flujo urinario del paciente que repercute sobre la vejiga y también sobre la próstata, aumentando la posibilidad de padecer infecciones de orina. Un motivo frecuente de consulta que conduce al diagnóstico de una estenosis uretral es la aparición de repetidas infecciones de orina, en especial en pacientes con hipospadias multioperados en la infancia, que no son conscientes o que no perciben como anómala su dificultad crónica para orinar y para vaciar la vejiga con la que ha convivido durante tantos años.

En los varones jóvenes y adultos una estenosis de la uretra puede ocasionar una infección de la glándula prostática con aparición de fiebre elevada (prostatitis aguda bacteriana), empeoramiento de la calidad miccional y en ocasiones también una sobreinfección testicular (epididimitis y orquitis agudas).

Las dilataciones uretrales repetidas pueden contaminar con gérmenes la orina del paciente que las sufre, convirtiendo la infección urinaria en una enfermedad crónica que empeora aún más los síntomas de la estrechez uretral y el padecimiento del paciente así tratado.

Sondaje Vesical (Claude Bernard, 1855)

– Sondaje vesical (Claude Bernard, 1855) –

Una falsa vía es una lesión de la pared uretral ocasionada por el paso en dirección equivocada de una sonda que ocasiona una rotura de la mucosa del conducto urinario y la consiguiente aparición de sangrado o uretrorragia, dolor e inflamación local. Al finalizar el periodo de cicatrización de la herida uretral puede formarse, con mayor o menor rapidez, una estrechez o disminución de la luz del conducto dependiendo de la gravedad de la lesión sufrida y de la posible sobreinfección local.

El sondaje uretral traumático es hoy en día una de las causas más frecuentes de estenosis iatrogénica de la uretra.

 

Falsa Vía Uretral (Marlise, 1859)

– Lesión o falsa vía uretral causada por dilatador metálico (Maclise, 1859) –

Las “callosidades” o “carnosidades” de la uretra era un término empleado en el siglo XVI para referirse a las estrecheces de este conducto urinario. Su tratamiento mediante cortes internos (uretrotomías) y dilataciones periódicas era lo que único que se le podía ofrecer al paciente hace 500 años.

Hoy en día los pacientes con estenosis de uretra no deben continuar siendo “manejados” (triste palabra en boca de un urólogo), mediante unos ancestrales procedimientos que no tienen ninguna expectativa de curación de esta enfermedad uretral y que lo único que conseguirán será maltratar y empeorar tanto al paciente como a su uretra.

La cirugía reconstructiva de la uretra realizada por un urólogo con criterio, experiencia y responsabilidad es la oportunidad que tiene el paciente para ser curado de su estrechez uretral por compleja que esta sea.

 

Diagrama de Estenosis Uretral (Lizars, 1851)

– Ilustración de una estenosis de la uretra bulbar (Lizars, 1851) –

Las estenosis de uretra de etiología esclero-inflamatoria (uretritis crónica infecciosa, liquen esclero-atrófico), tienden a progresar lentamente en la uretra anterior del varón (enfermedad panuretral). Por el contrario las de origen traumático una vez se delimitan en su gravedad ya no progresan en sus características.

Lo que sí empeora y hace avanzar la estenosis de uretra (ya se localice en el meato uretral, o en los tramos peneano y bulbar), son las dilataciones periódicas del conducto uretral y también los repetidos cortes endoscópicos (uretrotomías internas). 
Si además se añade una infección urinaria a la presencia de una estenosis de uretra, su gravedad empeora.

 

UR Estenosis Panuretral

– Uretrografía retrógrada (UR) en paciente de 75 años con estenosis que afecta a toda la uretra anterior (panuretral) –

Una estenosis uretral significa que el tejido elástico de este conducto urinario ha sido sustituido por un tejido fibroso o cicatrizal que reduce y dificulta el paso de la orina.

El corte de la estrechez uretral con cuchillete o con láser seguido de inacabables dilataciones si bien es “sencillo” para el urólogo no logrará nunca eliminar la cicatriz, y por tanto será “dificultoso” para el paciente mantener una buena calidad miccional. La colocación de “stents” o prótesis endouretrales no sólo ha resultado un fracaso en el tratamiento de la estenosis uretral sino que ha complicado aún más la solución curativa de los pacientes.

La curación definitiva de una estrechez uretral implica sustituir el tejido enfermo por uno sano mediante cirugía reconstructiva de la uretra, que aunque no siempre resulta fácil de realizar para el urólogo es lo conveniente para el paciente que sufre diariamente con cada micción.

 

Diagrama de estenosis uretral en paciente de 19 años (Lydston, 1893)

– Diagrama de una estenosis de uretra en un paciente de 19 años de edad (Lydston, 1893) –

Es muy importante conocer las características de la estenosis o estrechez uretral (longitud, localización, multiplicidad, infección urinaria asociada) y su posible origen, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. La exploración que aporta más información al respecto es el estudio radiográfico de UR + CUMS (Uretrografía Retrógrada + Cistouretrografías Miccionales).

La llamada “calibración uretral” no sirve para conocer el estado de una uretra enferma, y no es nada recomendable someterla a dilataciones, que no tienen ningún futuro en cuanto a su curación.

La efectividad de cortar o abrir la estrechez uretral por método endoscópico (uretrotomía interna o “Sachse”), es la misma tanto se realice con cuchillete frío o con un sofisticado láser (que sólo encarecerá el procedimiento sin mejorar la tasa de éxitos).

Una uretrotomía interna puede indicarse en el varón que padece una estenosis anular (muy corta y muy poco fibrótica) de la uretra bulbar. Sin embargo, si la estrechez es de características obliterantes (aspecto filiforme o arrosarriado), de mayor longitud o está localizada en la porción peneana (pendulans), la uretroplastia o cirugía reconstructiva de la uretra debe ser la primera opción a considerar para la curación del paciente.

 

Diagrama Estenosis Uretra Bulbar (Le Cat, 1753)

– Diagramas del conducto uretral en el varón. Fig. 1: Uretra normal. Fig. 2: Estenosis de uretra bulbar en “cuentas de rosario o arrosariada” (Le Cat, 1753) –

La dilatación uretral es quizás el tratamiento paliativo más antiguo de la Medicina y el que ha ocasionado mayor sufrimiento a los pacientes que se han visto envueltos en él.

La aplicación indiscriminada del tratamiento escalonado de la estrechez uretral (1º dilataciones, 2º uretrotomías y por último uretroplastia) es una lamentable práctica inculcada a demasiadas generaciones de urólogos y que nunca ha demostrado ser beneficiosa para los pacientes.

En mi opinión, si la estenosis uretral que sufre el paciente tiene cura mediante una cirugía reconstructiva de su uretra no tiene razón de ser aplicar antes otros tratamientos (“escala terapéutica”) que resultarán de índole paliativa y que pueden incluso empeorar esta enfermedad.

 

Escalera Terapéutica en el Manejo de la Estenosis Uretral

– Tratamiento paliativo de la estenosis de uretra: “El Manejo Uretral” –

En el siglo XXI ya no resulta correcto utilizar sondas dilatadoras del tipo que sean para tratar una estenosis uretral en un paciente operado de hipospadias en la infancia, y menos aún sin conocer el estado actual del conducto uretral del paciente ya que la estrechez puede afectar a la antigua uretroplastia, a la uretra propia o a ambas.

En todo paciente con antecedente de cirugía de hipospadias en su niñez es imprescindible llevar a cabo una minuciosa exploración física genital con el fin de valorar el estado de los tejidos cutáneos locales, la presencia de cicatrices, orificios fistulosos o de incurvaciones en el cuerpo peneano.

Para conocer con detalle la localización, extensión y aspecto que tiene una estenosis uretral en un paciente operado de hipospadias es muy importante realizar los estudios de uretrografías retrógradas seguido de las cistouretrografías miccionales. Mediante estas exploraciones radiológicas conocidas también con las siglas UR + CUMS se obtiene información acerca de la gravedad de la estenosis y su repercusión miccional obstructiva que no sólo afectará al tracto urinario inferior del paciente (uretra posterior y vejiga), sino que en ocasiones repercutirá también sobre sus vías genitales (reflujo vesículo-deferencial y epididimario).

Un urólogo con formación, criterio y experiencia en cirugía reconstructiva de la uretra y en especial en el tratamiento de estenosis secundarias a hipospadias multioperados, deberá ser el responsable de proponer al paciente una nueva reconstrucción de su uretra con el propósito de curar la enfermedad estenótica.

 

Hipospadias Multioperado_Cicatrices

– Incurvación y cicatrices peneanas en paciente con hipospadias multioperado –

Un paciente que padece una estenosis o estrechez uretral desde hace muchos años llega a adaptarse a la progresiva dificultad para orinar y al lento vaciado de su vejiga, incluso puede tolerar el dolor y el escozor uretral provocado por las infecciones urinarias recurrentes.

Sin embargo, con el tiempo la vejiga, que es a la vez depósito y motor para la orina, perderá su fuerza contráctil y no logrará vencer el obstáculo de la estrechez abocando al paciente a una retención urinaria aguda o crónica en ocasiones de tipo irreversible.

Las dilataciones uretrales son un remedio paliativo fácil de aplicar para el urólogo que no está comprometido en buscar una solución curativa de la estenosis.

La cirugía reconstructiva del conducto uretral si bien exige más esfuerzo, trabajo y dedicación por parte del urólogo responsable, tiene siempre como objetivo la curación de estos sufridos y olvidados pacientes.

 

CUMS + chorro bicurcado

– Cistouretrografía miccional (CUMS): estenosis de uretra peneana con chorro bifurcado y reflujo de orina hacia la glándula prostática –

Una estrechez o estenosis del orificio externo de la uretra (meato uretral) ocasionada por la enfermedad cutánea de liquen esclero-atrófico no se solucionará nunca con dilataciones ni autodilataciones, ya que lo único que van a conseguir estos procedimientos de “manejo uretral” es hacer que la enfermedad estenótica empeore en intensidad y progrese en longitud.

Si la estenosis del meato uretral causada por liquen escleroso afecta sólo a unos pocos milímetros del conducto uretral distal el tratamiento más aconsejado consiste en la resección cuidadosa de todo el tejido enfermo (que será remitido para estudio biópsico), y en la posterior sutura cutáneo-mucosa que permitirá la apertura del orificio uretral (meatostomía) sin modificar su posición. Tras finalizar el periodo de cicatrización quirúrgica se recomienda aplicar sobre los tejidos locales de forma intermitente y prolongada una crema con corticoides potentes para evitar que el liquen esclero-atrófico pueda reaparecer.

En caso de que la enfermedad cutánea del liquen esclero-atrófico no se limite sólo al meato uretral sino que también invada y se extienda en unos centímetros hacia la uretra navicular o uretra del glande provocando su estenosis, entonces la indicación quirúrgica será la de realizar una meatoplastia empleando un injerto de mucosa oral para sustituir a la uretra enferma.

En mi opinión la edad de un paciente no debe ser nunca un motivo o un obstáculo para que el urólogo desestime llevar a cabo la cirugía reconstructiva de su uretra y en su lugar lo condene a sufrir dilataciones o autodilataciones uretrales a perpetuidad utilizando para ello sondas de tipo metálico o sondas plásticas autolubrificadas.

Todo paciente se merece la oportunidad de curar de forma definitiva su estenosis de uretra por compleja que ésta sea si se emplean con criterio y experiencia las diferentes técnicas de cirugía reconstructiva.

 

Estenosis del meato uretral causada por liquen escleroso

– Estenosis del meato uretral causada por liquen escleroso en un paciente de 46 años de edad.

El reposo uretral representa el periodo de tiempo que debe transcurrir desde que una estenosis de uretra ha sufrido algún tipo de manipulación endoscópica (sondaje, dilatación, corte interno), hasta el momento en que se lleva a cabo la cirugía reconstructiva. Con el propósito de que la enfermedad estenótica de la uretra se muestre en toda su extensión y gravedad antes de la uretroplastia, es muy importante que durante 2-3 meses no se realice ningún tipo de “manejo uretral” que pueda enmascarar o alterar sus características reales.

Este es el motivo por el que un paciente que ha sufrido una retención aguda de orina debido a una estenosis uretral y al que se le ha realizado un sondaje para vaciar su vejiga, no deba ser nunca intervenido de forma inmediata de uretroplastia. La colocación de la sonda uretral produce una dilatación de la estenosis y hace que la extensión de la lesión fibrótica quede  artefactada y sus límites mal definidos. En estas condiciones la uretroplastia está contraindicada y la sonda uretral debe ser retirada para permitir que se inicie cuanto antes el periodo de descanso de la uretra.

Será entonces al finalizar este periodo de reposo uretral cuando deberán repetirse o actualizarse las exploraciones radiológicas de uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales con el fin de determinar con la máxima exactitud las características de longitud, localización y multiplicidad de la estenosis uretral que tendrá que ser reparada.

Si durante este imprescindible periodo de descanso o reposo uretral el paciente presenta una continua y progresiva dificultad para iniciar la micción y también para vaciar de forma completa su vejiga, o sufre repetidas infecciones urinarias febriles, entonces está indicada la colocación de una sonda de cistostomía suprapúbica o “talla vesical”.

En estos casos la derivación urinaria suprapúbica contribuye de forma importante al alivio de la sintomatología urinaria del paciente facilitando que se cumpla el reposo uretral necesario durante los 2-3 meses previos a la cirugía reconstructiva de la uretra.

 

Sonda de cistostomía suprapúbica para el reposo uretral en estenosis uretral iatrogénica

– Cistouretrografía miccional a través de sonda suprapúbica en paciente de 55 años de edad con estenosis iatrogénica de uretra peneana post-RTU de próstata tratada con dilataciones. Tras el reposo uretral se observa la obliteración completa de toda la uretra pendulans con importante reflujo acinar prostático.

Estenosis Uretral (3) : Dilatación y Calibraje

Para que orinar resulte fácil, el conducto uretral ha de poseer dos cualidades igual de importantes: anchura y elasticidad. En tiempos pasados era muy habitual en la consulta del urólogo el paso de sondas o catéteres “a ciegas”, es decir, la “calibración uretral”. El motivo era averiguar si existía una estrechez en la uretra del paciente, y muchas veces era el debut de unas inacabables sesiones de inútiles dilataciones uretrales.

La calibración de la uretra es un procedimiento obsoleto que no sirve para valorar de forma adecuada su elasticidad y que encubre una dilatación uretral.

En la actualidad las pruebas diagnósticas a realizar para estudiar la uretra son: la flujometría (medición del caudal), la radiología mediante uretrografías retrógradas y miccionales (sin introducir ninguna sonda por la uretra), y la endoscopia urinaria con uretrocistoscopio flexible.

 

Calibradores Uretrales_1870

– Uretrómetros: instrumentos de medición del calibre uretral fabricados en 1870 (Musée de la Médecine y Fondation Willy Gregoir, Bruselas, Bélgica) –

El uso de instrumentos para dilatar la uretra enferma de estenosis se remonta al inicio de las civilizaciones, y desde entonces ha variado muy poco en su ejecución y algo más en los materiales.

Su práctica indiscriminada y abusiva ha provocado más daño que bien a los pacientes. Antes de la implantación de la antisepsia y de la aparición de los antibióticos, la “fiebre uretral o fiebre del catéter” era la consecuencia inmediata tras el paso de los dilatadores y aquellos que lograban sobrevivir al cuadro séptico, se veían condenados al sufrimiento periódico.

La dilatación uretral “de por vida” pasó a ser el procedimiento más habitual en la consulta urológica de mediados del siglo XX.

En la actualidad la cirugía reconstructiva de la uretra es el contrapunto al uso obsoleto de los dilatadores uretrales que “manejando” la estrechez, cronificarán la enfermedad y lo que es peor aún, desmoralizarán a los pacientes que la sufren.

 

Dilatadores uretrales_1912

– Instrumentos para la dilatación uretral (Catálogo Drapier, 1912) –

 

Cuanto menos mejor.

Las dilataciones uretrales no sólo no curan la estenosis o estrechez sino que estropean la uretra que aún está sana.

Las repetidas dilataciones de la uretra alargan en el tiempo el sufrimiento del paciente y en longitud la estenosis que éste padece.

 

Estenosis Panuretral (Leroy-d'Étiolles, 1845)

– Estenosis Panuretral (Leroy-d’Étiolles, 1845).

La uretra enferma de estrechez se rompe, se abre y se vuelve a cerrar con el paso del dilatador o tras hinchar y deshinchar la sonda balón dilatadora.

Con cada dilatación no sólo sufre el paciente sino también el resto de su uretra sana que termina por transformarse en un conducto rígido y estrecho al perder su natural elasticidad.

La dilatación uretral menos traumática es la que no se realiza.
 Existen diversas técnicas quirúrgicas que utilizan colgajos cutáneos, injertos o la combinación de ambos, con las que se puede realizar la reconstrucción del conducto uretral enfermo de estrechez o estenosis.

 

Dilatación uretral con benique (Watson, 1908)

– Dilatación de la uretra con sonda metálica (Watson, 1908) –

La dilatación uretral no tiene ningún efecto beneficioso sobre la enfermedad estenótica de la uretra. Su uso abusivo e indiscriminado en el concepto obsoleto del “manejo de la estenosis uretral” ha hecho más daño que bien a estos pacientes.

Los efectos negativos de dilatar una uretra estrecha son que alarga su longitud, dificulta su reconstrucción quirúrgica, causa infección urinaria crónica, y en especial que provoca el desánimo y la desesperanza del paciente al serle negada la opción curativa mediante cirugía reconstructiva.

Ni la edad del paciente ni la localización de su estenosis uretral son una contraindicación absoluta para llevar a cabo la cirugía reconstructiva, pero sí lo puede ser la falta de aptitud y confianza del urólogo responsable.

 

Bujías para Dilatación Uretral_1880

– Juego de dilatadores uretrales con su caja fabricado en 1880 (Jos De Vries Collection, EAU Central Office Collection) –

Los riesgos que tiene la dilatación uretral realizada para “manejar” o paliar una estrechez son los siguientes:

-empeorar la estenosis (aumenta su longitud y rigidez)

-dañar la uretra sana (aparecen múltiples estenosis)

-empeorar el pronóstico (dificulta la uretroplastia)

-infectar el tracto urogenital (cistitis, prostatitis, orquitis)

-sangrar por la uretra o uretrorragia (traumatismo local)

-fiebre alta con tiritonas (paso de gérmenes a la sangre)

-provocar el desánimo y la desesperanza de quien la sufre

…y lo que en mi opinión considero más grave:

-negarle al paciente la posibilidad de curar su estrechez uretral mediante la cirugía reconstructiva de su conducto urinario.

 

Dilatación uretral (Lizars, 1851)

– Método de dilatación de una estenosis uretral (Lizars, 1851) –

Los beneficios de la dilatación uretral serán más breves y escasos cuanto más larga e importante sea la estrechez uretral que padece el paciente.

La repetición de las dilataciones no sirve para curar ni tampoco para mejorar una lesión fibrótica que cierra el conducto uretral. Por el contrario insistir en este tratamiento paliativo llevará a un deterioro progresivo de la uretra, al establecimiento de una infección urinaria crónica y con el tiempo también a un daño irreversible de la vejiga del paciente.

 

Juego de dilatadores uretrales de punta olivar

– Juego de dilatadores uretrales de punta olivar –

Las dilataciones uretrales periódicas convierten al urólogo que las practica y al paciente que las sufre en rehenes de sus propias sondas y sondajes.

El tejido de la uretra afecto de enfermedad estenótica (estrechez), no se regenera en tejido elástico y normal con el paso de las sondas o los dilatadores (del tipo que sean).

Ni pacientes jóvenes ni adultos tienen que sufrir este tratamiento paliativo que incluso se convierte en más perjudicial por provocar daño, tanto físico como moral.

 

Estenosis de uretra bulbar y falsa vía (José Pró, 1856)

– Diagrama de estenosis de uretra bulbar y falsa vía (José Pró, 1856) –

La dilatación uretral nunca es un tratamiento curativo de una estenosis de la uretra. Cuantas más dilataciones se realicen mayor será la probabilidad de empeorar el conducto uretral, tanto el segmento estrecho como el que se pueda encontrar todavía sano.

Someter a un paciente joven a dilataciones periódicas era una práctica habitual en el siglo XIX, que por desgracia perduró también en el siglo XX y que por ello se inculcó a demasiadas generaciones de urólogos.

Ante un paciente que sufre una estenosis o estrechez de su uretra, el urólogo actual con formación en cirugía reconstructiva realizará los estudios de uretrografía retrógrada y cistouretrografías miccionales (UR + CUMS) con la finalidad de proponerle una solución curativa mediante cirugía de uretroplastia.

 

Dilatadores uretrales filiformes (Blandy, 1976)

– Dilatación uretral con sondas filiformes (Blandy, 1976) –

La mayor penalidad que sufre un paciente sometido a continuas o periódicas dilataciones uretrales, no es el paso de su orina sino la pasividad del médico en indicar un tratamiento que sea curativo.

Las dilataciones uretrales son un procedimiento paliativo que con el tiempo deteriorará no sólo la uretra del paciente sino también la confianza depositada en el médico que así lo trata.

 

Estenosis de uretra bulbar (John Hunter, 1786)

– Diagrama de estenosis de uretra bulbar y vejiga de lucha (Hunter, 1786) –

La dilatación uretral no sólo no soluciona la estrechez sino que la empeora en longitud y en gravedad.

El repetido paso de sondas dilatadoras (del tipo que sean), causa un daño crónico en toda la mucosa uretral desde el meato hasta más allá del esfínter externo. Con las dilataciones periódicas la uretra pierde su natural elasticidad y se transforma en un conducto anillado, rígido y con tendencia a la obliteración.

La cirugía reconstructiva o uretroplastia representa la oportunidad de curación de la enfermedad estenótica de la uretra.

 

Estenosis de la uretra bulbar (José Pró, 1856)

– Diagrama de estenosis de la uretra bulbar (José Pró, 1856) –

El paciente que sufre una estenosis de uretra de aparición tras una cirugía endoscópica de su próstata (RTUP), puede llegar a orinar en peores condiciones que las que padecía antes de dicha intervención.

La estenosis o estrechez uretral iatrogénica tras una resección prostática suele afectar con mayor frecuencia al meato u orificio externo, al ángulo penoescrotal y a la porción bulbar preesfinteriana, aunque no se excluyen las múltiples localizaciones. Es muy importante realizar un estudio radiológico completo mediante uretrografías retrógradas y miccionales para poder valorar las características de la estrechez uretral, su gravedad y sus posibilidades de ser reconstruida.

Las dilataciones de la uretra enferma de estenosis no sólo no sirven para curarla sino que con frecuencia empeorarán la situación física y anímica del paciente.

Si el urólogo responsable considera que dicha estenosis uretral es tributaria de reconstrucción no hay motivo para indicar antes tratamientos paliativos, inoperantes o incluso dañinos.

 

Estenosis uretral y sondas uretrales aplicadoras de cáustico alcalino (Bell, 1811)

– Estenosis uretral y sondas para aplicación de cáustico intrauretral (Bell, 1811) –

La cirugía reconstructiva de la uretra es la opción terapéutica que persigue la curación de una enfermedad fibrótica que no sólo impide la micción sino que dificulta la vida del que la sufre.

Las dilataciones y las dilataciones encubiertas (calibraciones), deben ser evitadas para no perjudicar al paciente ya que lesionan aún más su uretra y aumentan la dificultad de su reconstrucción.

Todo paciente con estenosis de uretra tiene su oportunidad de curación si se le ofrece la posibilidad de reconstruir su uretra.

 

Sondas para calibraje y dilatación uretral (Hamonic, 1893)

– Recipiente con sondas para calibraje y dilatación uretral (Hamonic, 1893) –

Las dilataciones uretrales jamás curan una enfermedad estenótica de la uretra, sólo permiten mantener un mínimo calibre uretral mientras se mantenga la sonda y además pueden provocar infecciones urinarias que empeorarán la situación.

Para conocer el estado real de una uretra multioperada de estrechez primero deben ser suspendidas las dilataciones uretrales y dejar que la uretra quede en reposo durante varias semanas con el propósito de no enmascarar sus lesiones en el posterior estudio radiológico.

Con la información obtenida mediante las uretrografías retrógradas y las cistouretrografías miccionales (UR + CUMS) se planifica entonces la cirugía de uretroplastia más apropiada para reconstruir de nuevo la uretra dañada, que puede ser realizada en uno o dos tiempos quirúrgicos.

 

Autodilatación Uretral Lizars_1851

– Autodilatación de una estenosis de uretra (Lizars, 1851) –

Las dilataciones y autodilataciones de una estrechez de uretra empeoran no sólo la situación física del paciente que la sufre, ya que los continuos sondajes lesionan tanto la uretra enferma como la que aún pueda permanecer sana, sino que también afectan a su estado anímico que depende de la dificultad de paso de una sonda.

Para evaluar el daño que ha sufrido la uretra primero hay que convencer al paciente (siempre angustiado por la posibilidad de no poder orinar), que las dilataciones deben suspenderse de forma inmediata y que en caso necesario habrá que colocar una sonda de cistostomía suprapúbica para la derivación urinaria temporal.

El estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y miccionales (UR + CUMS), mostrará el estado real de la uretra del paciente y con esta información deberá ser un urólogo con criterio, confianza y experiencia en cirugía reconstructiva de la uretra, el encargado de ofrecer al paciente una solución curativa para su estenosis uretral compleja.

 

Escalas Calibre Sondas Otis_1878

– Escalas inglesa y métrica para medir el calibre de las sondas uretrales (Otis, 1878) –

Su eficacia es nula ya que el mecanismo físico de la dilatación y la autodilatación uretral nunca consigue que un tejido enfermo carente de elasticidad (estenosis), se transforme en uno de características normales y sano. Aunque lo pretendan, las repetidas dilataciones no logran eliminar ni borrar la fibrosis que cierra la luz uretral, por el contrario cronifican la enfermedad y desmoralizan al ya sufrido enfermo.

Una estenosis o estrechez de la uretra significa que el tejido elástico normal que caracteriza a este conducto urinario ha sido sustituido por un tejido cicatrizal tras haber sufrido una lesión de tipo iatrogénico (sondaje vesical inapropiado, cirugía endoscópica de vejiga o de próstata, radioterapia), de tipo traumático (fractura de pelvis, caída en horcajadas) o de origen esclero-inflamatorio (liquen, infecciones locales).

La cirugía reconstructiva de la estenosis uretral si bien exige al urólogo un mayor esfuerzo y dedicación, representa la oportunidad de curación que merece el paciente.

 

Juego de Dilatadores Uretrales tipo Phillips (1858)

– Dilatadores uretrales diseñados por Charles Phillips en 1858 –

Las dilataciones, autodilataciones y “calibraciones” de una uretra estrecha o estenótica no sirven para curar esta enfermedad, tenga la longitud que tenga, ya que no consiguen restituir el tejido dañado por uno de características sanas. Son por tanto un tratamiento paliativo, sin ninguna expectativa de curación, y que terminará cuando se agote la paciencia del que lo sufre o la motivación del médico por continuarlo.

La cirugía reconstructiva de la uretra o uretroplastia, tiene como fin la curación de la enfermedad estenótica al reemplazar el tejido fibrótico o cicatrizal por otro sano, y así dotar al nuevo conducto uretral con un adecuado calibre y elasticidad.

 

Autodilatación Uretral (Lizars, 1851)

– Autodilatación de una estenosis uretral (Lizars, 1851) –

Ninguna buena. 
Las dilataciones reiteradas estropean la uretra sana que se encuentra por delante y por detrás del segmento o porción estrecha, por más cuidado que se tenga en realizarlas. También empeoran la propia estrechez aumentándola en longitud y en número, y disminuyendo progresivamente su elasticidad hasta convertirla en obliterante (cierre total de su luz o diámetro).

La dilatación uretral menos traumática es la que no se realiza.
 La solución curativa de una estenosis de uretra es la cirugía reconstructiva o cirugía de uretroplastia.

 

Estenosis Múltiple de la Uretra Bulbar (José Pró, 1856)

– Diagrama de estenosis de uretra bulbar (José Pró, 1856) –

Las dilataciones uretrales que sufre un paciente no sólo no le reportan ningún beneficio para la estenosis de uretra sino que pueden ocasionarle un empeoramiento de su conducto uretral y de su estado general. Si tras una dilatación uretral aparecen escalofríos y malestar general esto significa un paso de bacterias o gérmenes a la sangre (“bacteremias”) debido al continuo traumatismo local que está sufriendo la mucosa de la uretra.

No es nada recomendable continuar maltratando el conducto uretral con repetidas dilataciones ya que esto provoca un deterioro progresivo del tejido tanto del que está estrecho como del que aún permanece sano, y con el tiempo se establecerá una enfermedad estenótica panuretral.

La cirugía reconstructiva de la uretra es la propuesta de tratamiento que persigue la curación de esta enfermedad.

 

Estenosis Uretral (José Pró, 1856)

– Diagrama de estenosis de la uretra peneana (José Pró, 1856) –

Estenosis Uretral (4) : Uretrotomía Interna

Ni la repetición de uretrotomías internas (con láser o sin él), ni ser sometido a inacabables programas de dilataciones o calibrajes uretrales sirven para curar la estrechez de uretra de un paciente. Cuanto más frecuentes sean peor para el paciente y también para la parte de su uretra que aún permanezca sana;
 sólo van a conseguir empeorar la situación.

Las sesiones de dilatación deben suspenderse siempre con semanas de antelación a la práctica del estudio radiológico (uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales) con el propósito de dejar la uretra en reposo y que no se enmascaren las lesiones ya existentes en el conducto urinario dañado.

Es muy aconsejable que sea un urólogo con formación y experiencia en cirugía reconstructiva de la uretra quién revise estos resultados y recomiende con intención curativa la uretroplastia más conveniente para el paciente.

 

Sondas uretrales (Drapier, 1912)

– Sondas uretrales metálicas y de goma (Catálogo Drapier, 1912) –

La repetición de uretrotomías internas tienen el fracaso asegurado ya que no hacen mas que empeorar la lesión uretral que sufre el paciente.

Lo mismo ocurre con las dilataciones uretrales que cuanto mayor sea su frecuencia peor resultado tendrán para el paciente y también para la parte de su uretra que aún permanezca sana.

La intención curativa de una estenosis de uretra es la pronta indicación de una cirugía reconstructiva del conducto uretral dañado.

 

Uretrotomía con cuchillete de Maisonneuve (1855)

– Uretrotomía interna con cuchillete “Maisonneuve” (1855) –

La repetición de dilataciones y de cortes endoscópicos (uretrotomías) no hace sino empeorar la situación del paciente y de su patología uretral.

Han de suspenderse las dilataciones uretrales y dejar la uretra en reposo para que así las lesiones se estabilicen y no queden enmascaradas antes de llevar a cabo un estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y miccionales con el fin de conocer el estado actual de la enfermedad estenótica uretral (longitud, multiplicidad y localización).

Con la información obtenida debe buscarse una solución curativa mediante cirugía reconstructiva de la uretra dañada (uretroplastia).

 

Uretrotomía interna

– Uretrotomía interna con cuchillete “Otis” y guía filiforme (Blandy, 1986) –

Las dilataciones uretrales y las uretrotomías internas (cortes endoscópicos de la uretra), son un tratamiento paliativo y obsoleto de la estrechez uretral, y lo que es peor aún, dañino para el resto de la uretra. Deben evitarse.

Las dilataciones de la uretra enferma no la curan sino que la empeoran, y por ello la enfermedad estenótica siempre está presente (“no reaparece”).

La uretra es un conducto delicado y como tal se ha de tratar cuando a través de él se realizan las exploraciones endoscópicas del tracto urinario inferior y superior.

No hay paciente más agradecido en nuestra especialidad que aquel que puede volver a orinar de forma satisfactoria tras ser reconstruida su uretra.

 

Uretrotomía interna con uretrotomo

– Uretrotomía interna tipo “Maisonneuve” (Watson, 1908) –

El mayor padecimiento que puede sufrir un paciente con estenosis uretral no es el paso de su orina sino la pasividad de su urólogo en indicarle un tratamiento curativo.

La cirugía reconstructiva de la uretra es la opción que persigue la curación de esta enfermedad que atormenta tanto al paciente como incomoda al médico que prefiere ignorarla.

 

gabinete-de-calibracion-uretral-1a

– El “manejo” de la estenosis uretral: Dilataciones y Uretrotomías sin fin –

No hay que esperar a que la dilatación uretral “no sirva” o fracase para tomar la decisión de buscar una solución curativa, esto es, la cirugía de reconstrucción de la uretra.


Las dilataciones uretrales y los repetidos cortes endoscópicos (uretrotomías internas), no sólo empeoran la estrechez uretral sino también disminuyen de forma significativa las posibilidades de éxito de una posterior cirugía reconstructiva o uretroplastia.

 

Uretrotomía interna tipo

– Uretrotomía interna tipo “Otis” (Watson, 1908) –

Las dilataciones uretrales son un tratamiento paliativo de la estrechez uretral, cuya repetición en el tiempo sólo obtiene un resultado más dañino.

La uretrotomía interna endoscópica seguida de nuevas dilataciones uretrales no sólo no solucionará la enfermedad estenótica sino que perjudicará al conducto uretral que todavía pueda restar sano.

La cirugía reconstructiva de la uretra o uretroplastia obtiene resultados mucho más favorables si el paciente y su uretra no han sufrido la agresión crónica de las dilataciones y de los cortes endoscópicos.

 

Cuchillete del Uretrotomo Sachse (1974)

– Cuchillete para uretrotomía interna endoscópica (Sachse, 1974) –

Estenosis Uretral (5) : Cirugía Reconstructiva (Uretroplastia)

La aparición de una estenosis de uretra en un paciente que ha sido operado de hipospadias es una complicación que afecta al funcionalismo del tracto urinario inferior y suele asociarse con infecciones de la orina.

La estenosis o estrechez uretral puede localizarse en el nuevo meato u orificio externo, en los tejidos que configuran la uretroplastia (injertos o colgajos), o bien en su anastomosis o unión con la uretra nativa o propia del paciente.

La reintervención para reconstruir la uretroplastia fallida es la propuesta para curar la estenosis que sufre el paciente, teniendo siempre en mente que el resultado funcional (tanto miccional como eréctil), debe primar sobre el cosmético.

Una estenosis de uretra en un paciente operado de hipospadias no debe ser nunca tratada con sondas dilatadoras ya que éstas serán causa de una mayor lesión uretral y de un peor daño psicológico.

 

Estenosis de uretra en hipospadias multioperado

– Uretrografías retrógrada y miccional en un paciente multioperado de hipospadias: se objetiva una estenosis multiple de la uretra anterior –

 

Estenosis Uretral (6) : Derivación Urinaria (Sonda Cistostomía y Meato Perineal)

Los motivos para colocar una sonda vesical temporal o definitiva a un paciente pueden ser muy diversos (retención urinaria aguda o de tipo crónico, control de diuresis en cirugía mayor, etc.).

Sin embargo, es muy importante que la sonda que se utilice, bien a través de la uretra peneana (sonda uretral), o de forma directa a la vejiga (sonda suprapúbica), sea siempre de silicona pura y nunca de látex, y su calibre o grosor el menor posible para no dañar los tejidos con los que contacta y garantizando el drenaje continuo y adecuado de la orina.

Siempre será más beneficioso para un paciente con función eréctil conservada y que deba llevar sonda vesical a permanencia que ésta sea de tipo suprapúbico, Lo mismo ocurre en el caso de indicación de reposo uretral previo a la cirugía reconstructiva de una estenosis de uretra que ha sido maltratada previamente con cortes y dilataciones.

 

Sondas vesicales uretral y suprapúbica

– Diagrama con sondas Foley vesicales tipo uretral y suprapúbico –

 

Load More

 

error: Alerta: El contenido está protegido !!