Cirugía Reconstructiva Urológica


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Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (1) : Generalidades (Síntomas, Tipos y Causas)

La estenosis o estrechez de la uretra origina una obstrucción al flujo o paso de la orina y es causa de retraso en el inicio de la micción, chorro fino y débil, intermitencia y goteo miccional, sensación de vaciado incompleto y dolor miccional. Dependiendo de la importancia del cierre o disminución del calibre uretral, tiempo de evolución de la enfermedad, y asociación con infección urinaria, estos síntomas serán más acentuados y por tanto percibidos con mayor intensidad por el paciente. En personas jóvenes la estenosis uretral puede ser silente (no dar síntomas), debido a que la luz o calibre uretral disminuye lentamente y el propio paciente se “adapta” a esta forma de orinar que considera “normal”. En varones adultos esta sintomatología de obstrucción uretral coincide con la que puede ocasionar el crecimiento de la próstata, y por ello su presencia puede quedar enmascarada y su diagnóstico verse dificultado.

 

Chorros bifurcados en estenosis de uretra (Jozan, 1862)

– Chorros bifurcados ocasionados por una estenosis de la uretra (Jozan, 1862) –

Una falsa vía es una lesión de la pared uretral ocasionada por el paso en dirección equivocada de una sonda que ocasiona una rotura de la mucosa del conducto urinario y la consiguiente aparición de sangrado o uretrorragia, dolor e inflamación local. Al finalizar el periodo de cicatrización de la herida uretral puede formarse, con mayor o menor rapidez, una estrechez o disminución de la luz del conducto dependiendo de la gravedad de la lesión sufrida y de la posible sobreinfección local.

El sondaje uretral traumático es hoy en día una de las causas más frecuentes de estenosis iatrogénica de la uretra.

 

Falsa Vía Uretral (Marlise, 1859)

– Lesión o falsa vía uretral causada por dilatador metálico (Maclise, 1859) –

Si bien en algunos casos puede ser de utilidad tratar una estenosis uretral con antiinflamatorios y medicación prostática para ayudar a disminuir la sintomatología obstructiva miccional que sufre el paciente, no se ha demostrado que estos medicamentos sean de utilidad para frenar la progresión de la enfermedad ni tampoco para mejorar el pronóstico de su curación.

Una estrechez o estenosis de la uretra no sólo significa una disminución de su luz o calibre que dificulta la micción e impide un vaciado cómodo de la vejiga, sino que conlleva una herida y una reacción inflamatoria aguda y crónica de los tejidos propios del conducto que causará dolor y escozor local cada vez que pase la orina.

La medicación antiinflamatoria y analgésica como la Fenazopiridina, el Ibuprofeno y los corticoides, puede resultar de alivio breve en la fase aguda de la enfermedad pero no conseguirá restituir el conducto uretral a su estado normal y por tanto no curará la lesión estenótica.

La medicación para tratar los síntomas obstructivos e irritativos causados por la próstata ya sean los llamados alfa-bloqueantes (Tamsulosina, Silodosina, Doxazosina, etc.), o la fitoterapia (Serenoa repens, Pygeum africanum, Palma enana, etc.), no tiene ningún efecto beneficioso para tratar una estenosis uretral.

El conducto uretral que padece una estenosis se encuentra dañado, erosionado y enfermo, ha perdido su natural elasticidad y también su adaptación al contacto con la orina, y si con la intención de mantenerlo abierto se le somete a una pauta de repetidas dilataciones y de cortes endoscópicos (lo que se conoce como “manejo de la estenosis uretral”), su estado va a empeorar y el resultado final será una estenosis de uretra más grave que requerirá una cirugía reconstructiva uretral más compleja.

 

Las pastillas no son efectivas para curar una estrechez de la uretra

– “El buen médico trata la enfermedad, pero el gran médico trata el enfermo” (William Osler, 1849-1919) –

Una estenosis uretral significa que el tejido elástico de este conducto urinario ha sido sustituido por un tejido fibroso o cicatrizal que reduce y dificulta el paso de la orina.

El corte de la estrechez uretral con cuchillete o con láser seguido de inacabables dilataciones si bien es “sencillo” para el urólogo no logrará nunca eliminar la cicatriz, y por tanto será “dificultoso” para el paciente mantener una buena calidad miccional. La colocación de “stents” o prótesis endouretrales no sólo ha resultado un fracaso en el tratamiento de la estenosis uretral sino que ha complicado aún más la solución curativa de los pacientes.

La curación definitiva de una estrechez uretral implica sustituir el tejido enfermo por uno sano mediante cirugía reconstructiva de la uretra, que aunque no siempre resulta fácil de realizar para el urólogo es lo conveniente para el paciente que sufre diariamente con cada micción.

 

Diagrama de estenosis uretral en paciente de 19 años (Lydston, 1893)

– Diagrama de una estenosis de uretra en un paciente de 19 años de edad (Lydston, 1893) –

Un paciente que padece una estenosis o estrechez uretral desde hace muchos años llega a adaptarse a la progresiva dificultad para orinar y al lento vaciado de su vejiga, incluso puede tolerar el dolor y el escozor uretral provocado por las infecciones urinarias recurrentes.

Sin embargo, con el tiempo la vejiga, que es a la vez depósito y motor para la orina, perderá su fuerza contráctil y no logrará vencer el obstáculo de la estrechez abocando al paciente a una retención urinaria aguda o crónica en ocasiones de tipo irreversible.

Las dilataciones uretrales son un remedio paliativo fácil de aplicar para el urólogo que no está comprometido en buscar una solución curativa de la estenosis.

La cirugía reconstructiva del conducto uretral si bien exige más esfuerzo, trabajo y dedicación por parte del urólogo responsable, tiene siempre como objetivo la curación de estos sufridos y olvidados pacientes.

 

CUMS + chorro bicurcado

– Cistouretrografía miccional (CUMS): estenosis de uretra peneana con chorro bifurcado y reflujo de orina hacia la glándula prostática –

Estenosis Uretral (3) : Dilatación y Calibraje

Los riesgos que tiene la dilatación uretral realizada para “manejar” o paliar una estrechez son los siguientes:

-empeorar la estenosis (aumenta su longitud y rigidez)

-dañar la uretra sana (aparecen múltiples estenosis)

-empeorar el pronóstico (dificulta la uretroplastia)

-infectar el tracto urogenital (cistitis, prostatitis, orquitis)

-sangrar por la uretra o uretrorragia (traumatismo local)

-fiebre alta con tiritonas (paso de gérmenes a la sangre)

-provocar el desánimo y la desesperanza de quien la sufre

…y lo que en mi opinión considero más grave:

-negarle al paciente la posibilidad de curar su estrechez uretral mediante la cirugía reconstructiva de su conducto urinario.

 

Dilatación uretral (Lizars, 1851)

– Método de dilatación de una estenosis uretral (Lizars, 1851) –

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