Cirugía Reconstructiva Urológica


  Contacto : (+34) 933 933 189

Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (1) : Generalidades (Síntomas, Tipos y Causas)

En la era preantibiótica, es decir cuando no existían los antibióticos, en un varón la causa más frecuente de padecer una estenosis uretral era la uretritis gonocócica, también conocida como “gonorrea o blenorragia”, enfermedad de transmisión sexual producida por la bacteria Neisseria gonorrhoeae más comúnmente conocida como gonococo que se hospeda en el ser humano y que es la responsable de producir un proceso inflamatorio agudo y crónico del conducto uretral (uretritis).

Tras la fase aguda de la infección gonocócica (caracterizada por una secreción o supuración amarillenta a través del del orificio externo de la uretra), la lesión crónica se va estableciendo de forma muy lenta pero progresiva causando una disminución del calibre y elasticidad de toda la uretra anterior. Es al cabo de bastantes años de haber padecido el contagio cuando el paciente empieza a percibir un claro empeoramiento de su calidad miccional con un chorro muy fino y bifurcado, que se debe a la aparición de una característica estrechez arrosariada que afecta a toda su uretra peneana (enfermedad estenótica panuretral).

Sin embargo, en la actualidad y en las sociedades más desarrolladas predominan como causas habituales de estenosis uretral las lesiones iatrogénicas, es decir, las provocadas por sondajes uretrales traumáticos, sondas a permanencia o tras intervenciones quirúrgicas endoscópicas de la próstata y de la vejiga.

En segundo lugar entre las causas habituales de estenosis uretral figuran hoy en día las de origen postraumático que aparecen tras haber sufrido el paciente golpes directos en la región perineal, como son las caídas en horcajadas sobre barras, patadas directas en el periné, accidentes de bici y de skating, etc.

 

Traumatismo Uretra Perineal Blandy_1998

– Lesión de la uretra bulbar por traumatismo perineal (Blandy, 1998) –

Una falsa vía es una lesión de la pared uretral ocasionada por el paso en dirección equivocada de una sonda que ocasiona una rotura de la mucosa del conducto urinario y la consiguiente aparición de sangrado o uretrorragia, dolor e inflamación local. Al finalizar el periodo de cicatrización de la herida uretral puede formarse, con mayor o menor rapidez, una estrechez o disminución de la luz del conducto dependiendo de la gravedad de la lesión sufrida y de la posible sobreinfección local.

El sondaje uretral traumático es hoy en día una de las causas más frecuentes de estenosis iatrogénica de la uretra.

 

Falsa Vía Uretral (Marlise, 1859)

– Lesión o falsa vía uretral causada por dilatador metálico (Maclise, 1859) –

La uretritis gonocócica, también llamada “gonorrea” o “blenorragia”, es una enfermedad de transmisión sexual (ETS), producida por una bacteria denominada Neisseria gonorrhoeae más comúnmente conocida como gonococo que se hospeda en el ser humano y que ha sido la causa más frecuente de estenosis uretral en el varón hasta que se descubrió la Penicilina y su tratamiento fue generalizado a partir de la cuarta década del siglo pasado.

La estenosis de uretra tras uretritis gonocócica se pone de manifiesto al cabo de bastantes años de que el paciente haya superado la fase aguda de la infección que se caracteriza por una supuración amarillenta por el meato uretral acompañada de gran escozor al orinar. La estrechez uretral post-gonocócica afecta en especial a la uretra peneana dando lugar a una característica estenosis con un aspecto filiforme y arrosariado y que se extiende desde el orificio externo de la uretra hasta más allá del ángulo peno-escrotal.

Hoy en día en la era antibiótica y en la población de los países más desarrollados, la aparición de una estenosis de uretra tras uretritis gonocócica o a consecuencia de una infección urinaria del tracto urinario inferior tiene una incidencia mucho menor, siendo en primer lugar la causa más frecuente la de origen iatrogénico (sondajes vesicales, intervenciones endoscópicas de próstata y de vejiga), y en segundo lugar las secundarias a traumatismos directos sobre el periné (caída en horcajadas sobre la barra de la bici o sobre una barandilla, fractura ósea de la pelvis, golpes o patadas locales).

 

Tratamiento de la Uretritis Gonocócica en 1918

– Anuncio publicitario para tratar la “gonorrea” en 1918 –

Estenosis Uretral (3) : Dilatación y Calibraje

Los riesgos que tiene la dilatación uretral realizada para “manejar” o paliar una estrechez son los siguientes:

-empeorar la estenosis (aumenta su longitud y rigidez)

-dañar la uretra sana (aparecen múltiples estenosis)

-empeorar el pronóstico (dificulta la uretroplastia)

-infectar el tracto urogenital (cistitis, prostatitis, orquitis)

-sangrar por la uretra o uretrorragia (traumatismo local)

-fiebre alta con tiritonas (paso de gérmenes a la sangre)

-provocar el desánimo y la desesperanza de quien la sufre

…y lo que en mi opinión considero más grave:

-negarle al paciente la posibilidad de curar su estrechez uretral mediante la cirugía reconstructiva de su conducto urinario.

 

Dilatación uretral (Lizars, 1851)

– Método de dilatación de una estenosis uretral (Lizars, 1851) –

Los beneficios de la dilatación uretral serán más breves y escasos cuanto más larga e importante sea la estrechez uretral que padece el paciente.

La repetición de las dilataciones no sirve para curar ni tampoco para mejorar una lesión fibrótica que cierra el conducto uretral. Por el contrario insistir en este tratamiento paliativo llevará a un deterioro progresivo de la uretra, al establecimiento de una infección urinaria crónica y con el tiempo también a un daño irreversible de la vejiga del paciente.

 

Juego de dilatadores uretrales de punta olivar

– Juego de dilatadores uretrales de punta olivar –

La dilatación uretral no sólo no soluciona la estrechez sino que la empeora en longitud y en gravedad.

El repetido paso de sondas dilatadoras (del tipo que sean), causa un daño crónico en toda la mucosa uretral desde el meato hasta más allá del esfínter externo. Con las dilataciones periódicas la uretra pierde su natural elasticidad y se transforma en un conducto anillado, rígido y con tendencia a la obliteración.

La cirugía reconstructiva o uretroplastia representa la oportunidad de curación de la enfermedad estenótica de la uretra.

 

Estenosis de la uretra bulbar (José Pró, 1856)

– Diagrama de estenosis de la uretra bulbar (José Pró, 1856) –

El paciente que sufre una estenosis de uretra de aparición tras una cirugía endoscópica de su próstata (RTUP), puede llegar a orinar en peores condiciones que las que padecía antes de dicha intervención.

La estenosis o estrechez uretral iatrogénica tras una resección prostática suele afectar con mayor frecuencia al meato u orificio externo, al ángulo penoescrotal y a la porción bulbar preesfinteriana, aunque no se excluyen las múltiples localizaciones. Es muy importante realizar un estudio radiológico completo mediante uretrografías retrógradas y miccionales para poder valorar las características de la estrechez uretral, su gravedad y sus posibilidades de ser reconstruida.

Las dilataciones de la uretra enferma de estenosis no sólo no sirven para curarla sino que con frecuencia empeorarán la situación física y anímica del paciente.

Si el urólogo responsable considera que dicha estenosis uretral es tributaria de reconstrucción no hay motivo para indicar antes tratamientos paliativos, inoperantes o incluso dañinos.

 

Estenosis uretral y sondas uretrales aplicadoras de cáustico alcalino (Bell, 1811)

– Estenosis uretral y sondas para aplicación de cáustico intrauretral (Bell, 1811) –

Su eficacia es nula ya que el mecanismo físico de la dilatación y la autodilatación uretral nunca consigue que un tejido enfermo carente de elasticidad (estenosis), se transforme en uno de características normales y sano. Aunque lo pretendan, las repetidas dilataciones no logran eliminar ni borrar la fibrosis que cierra la luz uretral, por el contrario cronifican la enfermedad y desmoralizan al ya sufrido enfermo.

Una estenosis o estrechez de la uretra significa que el tejido elástico normal que caracteriza a este conducto urinario ha sido sustituido por un tejido cicatrizal tras haber sufrido una lesión de tipo iatrogénico (sondaje vesical inapropiado, cirugía endoscópica de vejiga o de próstata, radioterapia), de tipo traumático (fractura de pelvis, caída en horcajadas) o de origen esclero-inflamatorio (liquen, infecciones locales).

La cirugía reconstructiva de la estenosis uretral si bien exige al urólogo un mayor esfuerzo y dedicación, representa la oportunidad de curación que merece el paciente.

 

Juego de Dilatadores Uretrales tipo Phillips (1858)

– Dilatadores uretrales diseñados por Charles Phillips en 1858 –

En ningún caso deben colocarse prótesis dilatadoras, “tutores” o “stents” en una uretra enferma de estenosis, en uretroplastias que hayan fracasado ni tampoco en pacientes con hipospadias multioperados.

La implatación de distintos tipos de prótesis o “stents” uretrales no sólo no resulta efectiva ni beneficiosa para la enfermedad estenótica que sufre el paciente, sino lo que aún es más grave, ocasiona un mayor daño iatrogénico a la propia uretra que dificultará y empeorará el pronóstico de su cirugía reconstructiva besök webbsida.

 

Anuncio de stents uretrales Memocath®

– Diagrama de prótesis o “stents” dilatadores colocados en la uretra anterior y posterior –

Estenosis Uretral (5) : Cirugía Reconstructiva (Uretroplastia)

No se debe colocar nunca un esfínter urinario artificial en una uretra que padece una estenosis o estrechez, sin antes haber solucionado esta enfermedad obstructiva. La incontinencia urinaria es un grave y lamentable problema pero aún lo es más la obturación del conducto uretral que puede llevar incluso a la insuficiencia renal.

Continuar con las uretrotomías (tres ya son demasiadas), y las inútiles dilataciones es añadir todavía más daño iatrogénico a la ya maltrecha uretra. Es imprescindible el estudio radiológico de uretrografías retrógradas y miccionales (UR + CUMS), para conocer las características de la estenosis uretral y planificar así la cirugía reconstructiva o uretroplastia.

Es condición inexcusable comprobar que la estenosis uretral esté curada de forma definitiva y permanente, antes de plantear la colocación de una prótesis esfinteriana. Actuar a la inversa es una opción desaconsejable e inadecuada ya que la prioridad es reconstruir la luz uretral.

 

Esfínter Urinario Artificial

– Esfínter urinario artificial  colocado en uretra bulbar –

La aparición de una estenosis de uretra en un paciente que ha sido operado de hipospadias es una complicación que afecta al funcionalismo del tracto urinario inferior y suele asociarse con infecciones de la orina.

La estenosis o estrechez uretral puede localizarse en el nuevo meato u orificio externo, en los tejidos que configuran la uretroplastia (injertos o colgajos), o bien en su anastomosis o unión con la uretra nativa o propia del paciente.

La reintervención para reconstruir la uretroplastia fallida es la propuesta para curar la estenosis que sufre el paciente, teniendo siempre en mente que el resultado funcional (tanto miccional como eréctil), debe primar sobre el cosmético.

Una estenosis de uretra en un paciente operado de hipospadias no debe ser nunca tratada con sondas dilatadoras ya que éstas serán causa de una mayor lesión uretral y de un peor daño psicológico.

 

Estenosis de uretra en hipospadias multioperado

– Uretrografías retrógrada y miccional en un paciente multioperado de hipospadias: se objetiva una estenosis multiple de la uretra anterior –

 

Una estenosis uretral “total” significa que ha desaparecido por completo la luz de este conducto urinario y no es posible el paso de una sonda por la uretra, y por ello para vaciar la vejiga debe colocarse una “talla vesical” o sonda de cistostomía suprapúbica.

Para conocer la extensión y localización de la uretra obliterada o desaparecida es imprescindible realizar un estudio radiológico mediante uretrografía retrógrada y cistouretrografía anterógrada con intento miccional.

En caso de una estenosis uretral de etiología o causa iatrogénica producida tras una intervención quirúrgica de próstata es muy importante conocer si la uretra membranosa o esfinteriana está afectada ya que es el único esfínter urinario que le resta al paciente.

La cirugía reconstructiva de la uretra dañada ofrece al paciente la oportunidad para liberarse de la esclavitud y de las molestias que significa llevar una “talla vesical” a permanencia y tener que tomar una medicación analgésica a perpetuidad.

 

UR+CUMS combinadas: estenosis de uretra bulbar obliterante

– Uretrografía retrógrada combinada con Cistouretrografía anterógrada suprabúbica: se observa una estenosis obliterante de la uretra bulbo-membranosa secundaria a una resección endoscópica de próstata –

La cirugía reconstructiva de una estenosis corta o larga de la uretra bulbar localizada en la proximidad con la uretra membranosa o esfinteriana, si bien puede resultar más compleja para el urólogo, no implica que el paciente vaya a sufrir una incontinencia urinaria postoperatoria ya que este segmento uretral de 3-4 cm. de longitud se preserva durante la intervención.

En mi opinión el principal riesgo de esta intervención reconstructiva es que fracase y persista la estenosis de uretra.

La firma conjunta del documento legal de Solicitud de Consentimiento Informado para Uretroplastia no sólo es de obligado cumplimiento por parte del urólogo responsable de la cirugía sino que también es una muestra de confianza del paciente hacia su cirujano.

 

UR Estenosis Bulbar Proximal

– Uretrocistografía Retrógrada: muestra una estenosis arrosariada de la uretra bulbar proximal secundaria a cirugía prostática.

Estenosis Uretral (6) : Derivación Urinaria (Sonda Cistostomía y Meato Perineal)

La “talla vesical” o “cistostomía suprapúbica” es una derivación de la orina desde la vejiga hacia la pared del abdomen inferior (“hipogastrio”), mediante una sonda o catéter que debe ser de silicona pura y que la conecta a una bolsa recolectora.

Se coloca en el caso de una obstrucción del tracto urinario inferior que ocasiona al paciente una retención aguda de orina y ante la imposibilidad de pasar una sonda por la uretra debido a la presencia de una estrechez infranqueable o a un traumatismo local (causado por una falsa vía o por una fractura de pelvis).

El paciente y su vejiga sufren ante la presencia de forma permanente de una sonda urinaria que causará infección, sangrado, retracción de la pared vesical y reflujo de orina hacia los riñones.

La cirugía reconstructiva de la uretra es la opción para que el paciente pueda reanudar sus micciones y así librarse de la esclavitud que significa llevar una “talla vesical” durante más de un año.

 

Punción Vesical Suprapúbica

– Cistostomía por punción vesical suprapúbica (Lopatkin, 1988) –

Otras Enfermedades Uretrales

Una fístula es una comunicación anómala entre dos espacios, en este caso entre el aparato urinario y el tubo digestivo. Su origen puede ser diverso, desde la formación de un absceso causado por diverticulitis aguda del colon que drena hacia la vejiga, la evolución infiltrante de un tumor que afecta a uno de los órganos, o la lesión iatrogénica tras una intervención quirúrgica pelviana o tras un tratamiento de radioterapia externa. Cada caso puede tener una solución terapéutica diferente, pero en todos ellos debe reconstruirse tanto la vejiga como el tubo digestivo, e interponer tejido sano entre las zonas reparadas.

 

Cierre de fístula vésico-vaginal (Leroy-d'Étiolles, 1842)

– Diagrama del cierre de una fístula vésico-vaginal con dispositivo tensor (Leroy-d’Étiolles, 1842).

Una fístula vésico-vaginal es una comunicación anómala entre la vejiga y la vagina originada por un traumatismo local generalmente ocurrido durante una cirugía ginecológica (histerectomía abdominal o vaginal), aunque en los países con escasez de recursos sanitarios es más frecuente que una mujer puede sufrirla como secuela tras un parto complicado. Si la lesión iatrogénica pasa desapercibida y por ello no es reparada al momento, será tras retirar la sonda vesical en el postoperatorio cuando la paciente notará la pérdida continua de orina por su vagina.

El diagnóstico se confirmará mediante el estudio radiológico de cistografía retrógrada (que consiste en llenar la vejiga con contraste yodado a través de una sonda), y también con una uretrocistoscopia (examen endoscópico de la vejiga), que servirán para determinar la localización y el tamaño del orificio vesical, así como la posible presencia de materiales de sutura, clips metálicos  o de tejido necrótico a su alrededor que impedirán su cierre espontáneo.

En los casos dudosos en los que las exploraciones radiológicas y endoscópicas no evidencian con claridad la existencia de una fístula vésico-vaginal, resulta de mucha utilidad la prueba del azul de metileno que consiste en repleccionar al máximo la vejiga con una solución estéril teñida de azul intenso y observar si aparece en vagina o si tiñe una gasa introducida en ella.

La colocación de una sonda foley de silicona en la vejiga durante 3-4 semanas puede facilitar en algunos casos el cierre de una fístula vésico-vaginal mínima que siempre deberá ser comprobado mediante una cistografía retrógrada o con la instilación vesical de azul de metileno. Si al cabo de este tiempo persiste la fístula urinaria o si hay cuerpos extraños en el orificio o en el trayecto fistuloso que harán que se mantenga siempre abierta, entonces su reparación o cierre deberá ser quirúrgico empleando diferentes técnicas de cirugía reconstructiva.

Load More

 

error: Alerta: El contenido está protegido !!