Cirugía Reconstructiva Urológica


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Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (1) : Generalidades (Síntomas, Tipos y Causas)

La estenosis de uretra provoca un trastorno muy importante del flujo urinario del paciente que repercute sobre la vejiga y también sobre la próstata, aumentando la posibilidad de padecer infecciones de orina. Un motivo frecuente de consulta que conduce al diagnóstico de una estenosis uretral es la aparición de repetidas infecciones de orina, en especial en pacientes con hipospadias multioperados en la infancia, que no son conscientes o que no perciben como anómala su dificultad crónica para orinar y para vaciar la vejiga con la que ha convivido durante tantos años.

En los varones jóvenes y adultos una estenosis de la uretra puede ocasionar una infección de la glándula prostática con aparición de fiebre elevada (prostatitis aguda bacteriana), empeoramiento de la calidad miccional y en ocasiones también una sobreinfección testicular (epididimitis y orquitis agudas).

Las dilataciones uretrales repetidas pueden contaminar con gérmenes la orina del paciente que las sufre, convirtiendo la infección urinaria en una enfermedad crónica que empeora aún más los síntomas de la estrechez uretral y el padecimiento del paciente así tratado.

Sondaje Vesical (Claude Bernard, 1855)

– Sondaje vesical (Claude Bernard, 1855) –

El motivo por el cual se desarrolla la insuficiencia renal por una estenosis de uretra es debido a la obstrucción crónica que sufre la vejiga urinaria del paciente que a lo largo de los años y de forma muy lenta pierde su fuerza contráctil y no se vacía completamente  con lo que se va acumulando cada vez más un mayor residuo postmiccional. En el momento en que la vejiga del paciente ya no es capaz de admitir más orina residual queda sobredistendida y se produce un “globo vesical crónico”.

La obstrucción al flujo urinario que empezó en la uretra se transmite ahora hacia los riñones que acumularán la orina en sus vías urinarias produciéndose una progresiva dilatación de los ureteres y de las pelvis renales que terminará por dañar la corteza o filtro renal, deteriorando su función y causando la insuficiencia renal. Este cuadro clínico es conocido como insuficiencia renal por hidronefrosis bilateral secundaria a una estenosis de la uretra.

La estrechez uretral aunque no es una enfermedad maligna puede llegar a causar con el paso del tiempo daños irreparables en el tracto urinario inferior y superior del paciente que la sufre en silencio. En muchas ocasiones el propio paciente no es consciente de la gravedad que supone padecer durante años una dificultad miccional a la que puede llegar a acostumbrarse, y tampoco percibe la retención urinaria crónica que acabará por provocarle una micción por rebosamiento (“incontinencia paradójica”), y el deterioro progresivo de su función renal.

Hoy en día se sigue produciendo con mayor frecuencia que la deseada la complicación de insuficiencia renal por una estenosis de uretra en pacientes que la sufren durante muchos años y en los que en el momento del diagnóstico es preciso actuar de forma urgente colocando una sonda de derivación urinaria suprapúbica o “talla vesical” con el fin de drenar la orina, aliviar la obstrucción del tracto urinario superior e iniciar la recuperación funcional de ambos riñones.

 

Uropatía Obstructiva por Estenosis Uretral (Keyes, 1921)

– Hidronefrosis bilateral causada por estenosis uretral (Edward Keyes, 1921) –

Las estenosis de uretra de etiología esclero-inflamatoria (uretritis crónica infecciosa, liquen esclero-atrófico), tienden a progresar lentamente en la uretra anterior del varón (enfermedad panuretral). Por el contrario las de origen traumático una vez se delimitan en su gravedad ya no progresan en sus características.

Lo que sí empeora y hace avanzar la estenosis de uretra (ya se localice en el meato uretral, o en los tramos peneano y bulbar), son las dilataciones periódicas del conducto uretral y también los repetidos cortes endoscópicos (uretrotomías internas). 
Si además se añade una infección urinaria a la presencia de una estenosis de uretra, su gravedad empeora.

 

UR Estenosis Panuretral

– Uretrografía retrógrada (UR) en paciente de 75 años con estenosis que afecta a toda la uretra anterior (panuretral) –

La obstrucción crónica de la uretra provocada por una estenosis o estrechez no sólo repercute sobre la calidad miccional del paciente sino que puede afectar también a su función sexual y a sus órganos genitales (próstata, testículos, epidídimos, vesículas seminales), en especial si se complica con infección de la orina.

El continuo esfuerzo miccional para vencer una estenosis uretral obliterante causará una sobredistensión del conducto urinario que está por encima y un aumento de la presión retrógrada sobre la uretra prostática y la vejiga. Los estudios radiográficos de cistouretrografías miccionales revelarán la presencia de un reflujo o paso de la orina hacia el interior de la próstata y a las vías seminales, que en los casos más graves puede llegar hasta los epidídimos.

Si coexiste una infección urinaria este reflujo de la orina será causa de prostatitis y de orquiepididimitis agudas, que afectarán de forma muy importante al paciente pudiendo requerir su ingreso hospitalario.

Un paciente que padece una estenosis o estrechez uretral desde hace muchos años llega a adaptarse a la progresiva dificultad para orinar y al lento vaciado de su vejiga, incluso puede tolerar el dolor y el escozor uretral provocado por las infecciones urinarias recurrentes.

Sin embargo, con el tiempo la vejiga, que es a la vez depósito y motor para la orina, perderá su fuerza contráctil y no logrará vencer el obstáculo de la estrechez abocando al paciente a una retención urinaria aguda o crónica en ocasiones de tipo irreversible.

Las dilataciones uretrales son un remedio paliativo fácil de aplicar para el urólogo que no está comprometido en buscar una solución curativa de la estenosis.

La cirugía reconstructiva del conducto uretral si bien exige más esfuerzo, trabajo y dedicación por parte del urólogo responsable, tiene siempre como objetivo la curación de estos sufridos y olvidados pacientes.

 

CUMS + chorro bicurcado

– Cistouretrografía miccional (CUMS): estenosis de uretra peneana con chorro bifurcado y reflujo de orina hacia la glándula prostática –

Estenosis Uretral (3) : Dilatación y Calibraje

El uso de instrumentos para dilatar la uretra enferma de estenosis se remonta al inicio de las civilizaciones, y desde entonces ha variado muy poco en su ejecución y algo más en los materiales.

Su práctica indiscriminada y abusiva ha provocado más daño que bien a los pacientes. Antes de la implantación de la antisepsia y de la aparición de los antibióticos, la “fiebre uretral o fiebre del catéter” era la consecuencia inmediata tras el paso de los dilatadores y aquellos que lograban sobrevivir al cuadro séptico, se veían condenados al sufrimiento periódico.

La dilatación uretral “de por vida” pasó a ser el procedimiento más habitual en la consulta urológica de mediados del siglo XX.

En la actualidad la cirugía reconstructiva de la uretra es el contrapunto al uso obsoleto de los dilatadores uretrales que “manejando” la estrechez, cronificarán la enfermedad y lo que es peor aún, desmoralizarán a los pacientes que la sufren.

 

Dilatadores uretrales_1912

– Instrumentos para la dilatación uretral (Catálogo Drapier, 1912) –

 

La dilatación uretral no tiene ningún efecto beneficioso sobre la enfermedad estenótica de la uretra. Su uso abusivo e indiscriminado en el concepto obsoleto del “manejo de la estenosis uretral” ha hecho más daño que bien a estos pacientes.

Los efectos negativos de dilatar una uretra estrecha son que alarga su longitud, dificulta su reconstrucción quirúrgica, causa infección urinaria crónica, y en especial que provoca el desánimo y la desesperanza del paciente al serle negada la opción curativa mediante cirugía reconstructiva.

Ni la edad del paciente ni la localización de su estenosis uretral son una contraindicación absoluta para llevar a cabo la cirugía reconstructiva, pero sí lo puede ser la falta de aptitud y confianza del urólogo responsable.

 

Bujías para Dilatación Uretral_1880

– Juego de dilatadores uretrales con su caja fabricado en 1880 (Jos De Vries Collection, EAU Central Office Collection) –

Los riesgos que tiene la dilatación uretral realizada para “manejar” o paliar una estrechez son los siguientes:

-empeorar la estenosis (aumenta su longitud y rigidez)

-dañar la uretra sana (aparecen múltiples estenosis)

-empeorar el pronóstico (dificulta la uretroplastia)

-infectar el tracto urogenital (cistitis, prostatitis, orquitis)

-sangrar por la uretra o uretrorragia (traumatismo local)

-fiebre alta con tiritonas (paso de gérmenes a la sangre)

-provocar el desánimo y la desesperanza de quien la sufre

…y lo que en mi opinión considero más grave:

-negarle al paciente la posibilidad de curar su estrechez uretral mediante la cirugía reconstructiva de su conducto urinario.

 

Dilatación uretral (Lizars, 1851)

– Método de dilatación de una estenosis uretral (Lizars, 1851) –

Los beneficios de la dilatación uretral serán más breves y escasos cuanto más larga e importante sea la estrechez uretral que padece el paciente.

La repetición de las dilataciones no sirve para curar ni tampoco para mejorar una lesión fibrótica que cierra el conducto uretral. Por el contrario insistir en este tratamiento paliativo llevará a un deterioro progresivo de la uretra, al establecimiento de una infección urinaria crónica y con el tiempo también a un daño irreversible de la vejiga del paciente.

 

Juego de dilatadores uretrales de punta olivar

– Juego de dilatadores uretrales de punta olivar –

Las dilataciones uretrales que sufre un paciente no sólo no le reportan ningún beneficio para la estenosis de uretra sino que pueden ocasionarle un empeoramiento de su conducto uretral y de su estado general. Si tras una dilatación uretral aparecen escalofríos y malestar general esto significa un paso de bacterias o gérmenes a la sangre (“bacteremias”) debido al continuo traumatismo local que está sufriendo la mucosa de la uretra.

No es nada recomendable continuar maltratando el conducto uretral con repetidas dilataciones ya que esto provoca un deterioro progresivo del tejido tanto del que está estrecho como del que aún permanece sano, y con el tiempo se establecerá una enfermedad estenótica panuretral.

La cirugía reconstructiva de la uretra es la propuesta de tratamiento que persigue la curación de esta enfermedad.

 

Estenosis Uretral (José Pró, 1856)

– Diagrama de estenosis de la uretra peneana (José Pró, 1856) –

Estenosis Uretral (4) : Uretrotomía Interna

Si las infecciones urinarias que padece una mujer desde hace años están originadas y mantenidas por la existencia de una estenosis o estrechez de su uretra, la realización de una uretrotomía o corte interno de la uretra no es la solución curativa e incluso puede llegar a empeorar la situación.

Las uretrotomías internas bajo visión directa (“Sachse”) o a ciegas (uretrotomos de “Otis” y de “Maissoneuve”), no sirven para solucionar una enfermedad estenótica de la uretra, ya que el tejido estrecho no se regenera en tejido normal tras ser cortado.

Es muy importante disponer de un estudio uretrocistográfico completo (radiografías retrógradas y miccionales), con el fin de proponer con criterio una intervención quirúrgica reconstructiva (uretroplastia) de la uretra enferma.

 

uretrotomo-otis-1a_1889

– Uretrotomo de Fessenden N. Otis (1889) –

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Estenosis Uretral (5) : Cirugía Reconstructiva (Uretroplastia)

Las indicaciones para reconstruir una uretra dañada por estrechez o estenosis son las siguientes:

1.- El paciente sufre cada vez que orina o intenta orinar, y es consciente que la micción le angustia y altera su calidad de vida.

2. – Aparición de infecciones urinarias febriles y de repetición que afectan en especial a la próstata (prostatitis aguda), y a los genitales (epididimitis y orquitis).

3.- Las micciones dificultosas están provocando alteraciones en la vejiga urinaria (divertículos, cálculos o piedras, vaciado incompleto y reflujo hacia los riñones), y en los casos más graves deterioro de los riñones (insuficiencia renal).

4.- Necesidad de acceso endoscópico a la próstata, vejiga y uréteres con el fin de tratar o controlar enfermedades locales (adenoma de próstata, litiasis y tumores).

Pero ante todo, para que se lleve a cabo una operación quirúrgica es imprescindible que el paciente la acepte y consienta y que el cirujano quiera realizarla.

 

CUMS Estenosis Bulbar Obliterante + IRA

– Cistouretrografía miccional por sonda vesical suprapúbica: Dilatación de la uretra posterior y gran divertículo vesical –

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