Estenosis Uretral (1) : Generalidades (Síntomas, Tipos y Causas)
“Estenosis” es una palabra derivada del griego que significa literalmente estrechamiento y que es empleada en Medicina como sinónimo de estrechez para referirse a la disminución del calibre o luz de un conducto o de un canal del organismo (esófago, píloro gástrico, canal anal, arterias coronarias y carotídeas, canal raquídeo, trompas, uretra, etc.).
La uretra, palabra derivada del griego “oureîn” que significa orinar, es el nombre que recibe el conducto urinario del varón y de la mujer que comunica la vejiga urinaria con el exterior y que al estar dotado de una gran elasticidad permite su vaciado de forma rápida y sin molestias.
El orificio externo de la uretra denominado meato uretral se localiza en la mujer en el introito vaginal y en el varón en el glande, y en ambas localizaciones podrá verse afectado por procesos inflamatorios similares a los que causan una estenosis de la uretra que le harán perder su elasticidad provocando la aparición de una estrechez o estenosis del meato.
La obstrucción al flujo urinario en el varón no es exclusiva por tanto del crecimiento de su próstata (adenoma o hiperplasia benigna prostática), ya que la dificultad para expulsar la orina al exterior puede empezar por localizarse en el mismo orificio de salida (meato uretral) o también a lo largo de todo el conducto (uretra) que se divide de forma anatómica en cuatro porciones: uretra pendulans o peneana, uretra bulbar, uretra membranosa o esfinteriana, y uretra prostática.
La prueba más idónea para estudiar las características de una estrechez o estenosis de la uretra (longitud, morfología, localización y repercusión sobre la micción) es la exploración radiológica con contraste que se inicia instilándolo en la luz uretral (uretrografía retrógrada) y que finaliza con su eliminación durante la instantánea miccional (cistouretrografías miccionales).
– Cistouretrografía miccional (CUMS) en paciente de 25 años con estenosis del meato uretral que causa una gran dilatación de todo el conducto urinario –
Las infecciones locales (balanopostitis supurativas), la aparición de la enfermedad cutánea de liquen esclero-atrófico (glande y meato muy blanquecinos e indurados), y en especial, la instrumentación y el sondaje uretral iatrogénicos (tras cirugías endoscópicas), son las principales causas que provocan la fibrosis cicatrizal y estrechez del orificio uretral externo o meato.
Las dilataciones uretrales nunca restituirán a su estado normal de calibre y elasticidad un meato uretral que sufre de estrechez o estenosis.
La cirugía de ampliación o meatostomía (si la estenosis es de pocos milímetros), y la cirugía de reconstrucción o meatoplastia (si la longitud es mayor y si existe enfermedad de liquen escleroso), son las propuestas curativas.
– Estenosis del meato uretral por lesión cutánea de liquen esclero-atrófico –
Una estrechez o estenosis del orificio externo de la uretra (meato uretral) ocasionada por la enfermedad cutánea de liquen esclero-atrófico no se solucionará nunca con dilataciones ni autodilataciones, ya que lo único que van a conseguir estos procedimientos de “manejo uretral” es hacer que la enfermedad estenótica empeore en intensidad y progrese en longitud.
Si la estenosis del meato uretral causada por liquen escleroso afecta sólo a unos pocos milímetros del conducto uretral distal el tratamiento más aconsejado consiste en la resección cuidadosa de todo el tejido enfermo (que será remitido para estudio biópsico), y en la posterior sutura cutáneo-mucosa que permitirá la apertura del orificio uretral (meatostomía) sin modificar su posición. Tras finalizar el periodo de cicatrización quirúrgica se recomienda aplicar sobre los tejidos locales de forma intermitente y prolongada una crema con corticoides potentes para evitar que el liquen esclero-atrófico pueda reaparecer.
En caso de que la enfermedad cutánea del liquen esclero-atrófico no se limite sólo al meato uretral sino que también invada y se extienda en unos centímetros hacia la uretra navicular o uretra del glande provocando su estenosis, entonces la indicación quirúrgica será la de realizar una meatoplastia empleando un injerto de mucosa oral para sustituir a la uretra enferma.
En mi opinión la edad de un paciente no debe ser nunca un motivo o un obstáculo para que el urólogo desestime llevar a cabo la cirugía reconstructiva de su uretra y en su lugar lo condene a sufrir dilataciones o autodilataciones uretrales a perpetuidad utilizando para ello sondas de tipo metálico o sondas plásticas autolubrificadas.
Todo paciente se merece la oportunidad de curar de forma definitiva su estenosis de uretra por compleja que ésta sea si se emplean con criterio y experiencia las diferentes técnicas de cirugía reconstructiva.
– Estenosis del meato uretral causada por liquen escleroso en un paciente de 46 años de edad.
Estenosis Uretral (3) : Dilatación y Calibraje
El paciente que sufre una estenosis de uretra de aparición tras una cirugía endoscópica de su próstata (RTUP), puede llegar a orinar en peores condiciones que las que padecía antes de dicha intervención.
La estenosis o estrechez uretral iatrogénica tras una resección prostática suele afectar con mayor frecuencia al meato u orificio externo, al ángulo penoescrotal y a la porción bulbar preesfinteriana, aunque no se excluyen las múltiples localizaciones. Es muy importante realizar un estudio radiológico completo mediante uretrografías retrógradas y miccionales para poder valorar las características de la estrechez uretral, su gravedad y sus posibilidades de ser reconstruida.
Las dilataciones de la uretra enferma de estenosis no sólo no sirven para curarla sino que con frecuencia empeorarán la situación física y anímica del paciente.
Si el urólogo responsable considera que dicha estenosis uretral es tributaria de reconstrucción no hay motivo para indicar antes tratamientos paliativos, inoperantes o incluso dañinos.
– Estenosis uretral y sondas para aplicación de cáustico intrauretral (Bell, 1811) –
Estenosis Uretral (5) : Cirugía Reconstructiva (Uretroplastia)
La meatoplastia consiste en la cirugía reconstructiva del meato u orificio externo de la uretra, y se indica en el caso de una estenosis o estrechez del mismo y también ante una localización más baja por debajo del glande (hipospadias distal).
Según el origen o etiología de cada caso la reconstrucción del meato uretral se realizará con colgajos cutáneos de piel prepucial o de piel peneana (hipospadias), o bien con injertos de mucosa bucal (liquen escleroatrófico).
– Ilustración de un meato uretral hipospádico distal (Maclise, 1859) –
La meatotomía o meatostomía uretral consiste en cortar, habitualmente en su cara ventral, el orificio externo de la uretra que padece estrechez para así obtener un calibre y elasticidad adecuados.
Si la estenosis es de muy poca longitud (apenas unos milímetros), no se verá modificada la estética del glande ni tampoco la proyección del chorro urinario, y el meato ampliado permanecerá en el glande. Sin embargo, si la estrechez se extiende en longitud y afecta al conducto uretral dentro del glande (uretra distal o navicular), la meatotomía provocará la apertura del glande y una nueva situación del meato por debajo del surco balano-prepucial.
La meatoplastia o uretroplastia distal es una cirugía reconstructiva delicada en ejecución, que utiliza injertos y colgajos, y que permite rehacer el conducto uretral y su meato externo con el fin de mantener la estética genital y la calidad miccional.
La diferencia es importante para el paciente, y por ello debe ser informado con detalle.
– Ilustración del resultado de una Meatotomía (a) y de una Meatoplastia (b) en caso de una estenosis del meato uretral (De Sy, 1990) –
La meatotomía consiste en practicar un corte ventral o dorsal en el orificio externo de la uretra (meato uretral) para ampliar su calibre. Si la estrechez está limitada al propio orificio y no se extiende más allá, es suficiente con realizar un corte de 2-3 mm. y una sutura con puntos muy finos avanzando la mucosa uretral sana; en este caso no es preciso colocar ningún tipo de sonda uretral.
Si la estenosis afecta al meato y a la uretra del glande, la meatotomía deberá ser más amplia en longitud pudiendo quedar el nuevo orificio en la base del glande. En este caso es aconsejable colocar un vendaje compresivo peneano y una sonda vesical que ha de ser de pequeño calibre (12-14 Ch.) y de silicona pura. Al cabo de 2-3 días se retira el vendaje local y también la sonda vesical.
Si se han realizado injertos locales como sucede en casos de estenosis por liquen esclero-atrófico, entonces la sonda de silicona y el vendaje se mantendrán entre 4-5 días.
– Ilustración de la operación de meatostomía (Lurz, 1969) –
Si tras haber sido intervenido de una meatotomía simple (apertura del orificio externo de la uretra), el paciente continua orinando con dificultad es muy importante conocer como se encuentra el resto del conducto uretral. Los estudios de uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales (UR+CUMS) podrán mostrar si existen otras estrecheces que afecten a la porción peneana, bulbar, o a ambas y que expliquen la persistencia de la dificultad miccional.
No es infrecuente que una estenosis inflamatoria del meato uretral causada por liquen esclero-atrófico, coexista con una enfermedad estenótica panuretral.
– Estenosis del meato uretral por lesión cutánea de Liquen Esclero-Atrófico –
