Cirugía Reconstructiva Urológica


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Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (1) : Generalidades (Síntomas, Tipos y Causas)

El pronóstico de curación de una estenosis de la uretra está muy relacionado con la causa que la ha provocado, su localización y su extensión o longitud.

Ni las dilataciones periódicas ni tampoco los cortes endoscópicos (uretrotomías con cuchillete o con láser) contribuyen a curar la enfermedad estenótica, ya que el tejido uretral enfermo no se regenerará. 
Repetir estos tratamientos no sólo aumenta la estenosis en longitud y en gravedad, sino también la dificultad de su reparación.

La cirugía reconstructiva de la uretra, empleando con criterio la técnica más adecuada para cada caso clínico, es la opción terapéutica que pretende la curación de esta enfermedad.

 

Dilatadores Uretrales tipo

– Juego de dilatadores uretrales diseñados por J. Béniqué en 1838 –

En casi el 20% de los accidentes o traumatismos graves que causan una fractura de pelvis ósea en el varón se produce un daño simultáneo en la uretra bulbar y/o en la uretra membranosa, que según su gravedad puede tratarse de una rotura parcial o bien de una rotura completa con separación de ambos extremos. El paciente que ha sufrido un politraumatismo con fractura de pelvis y rotura de la uretra posterior, ya sea parcial o completa, presentará una retención aguda de orina que precisará la colocación urgente de una sonda de derivación urinaria suprapúbica también llamada “talla vesical”.

La incidencia de disfunción eréctil (DE) en un paciente que ha sufrido una fractura de pelvis asociada con rotura de la uretra bulbo-membranosa puede llegar a ser del 60%. El motivo de la ausencia de erección en estos pacientes politraumatizados se debe a que también se han roto o lesionado los nervios erectores y/o las arterias que irrigan los cuerpos cavernosos del pene que son los responsables de que se produzca y mantenga la erección.

En estos casos el uso de distintos fármacos para tratar la disfunción eréctil que pueden ser de administración oral, en inyección intracavernosa en el cuerpo peneano, o por instilación en el meato uretral, y la respuesta clínica del paciente ayudará a conocer que factores son los que están implicados en la patología eréctil post-traumática del paciente y el pronóstico de su curación.

 

Fractura del arco anterior de la pelvis

– Tomografías 3D de una fractura de la pelvis ósea en un varón –

Un paciente que padece una estenosis o estrechez uretral desde hace muchos años llega a adaptarse a la progresiva dificultad para orinar y al lento vaciado de su vejiga, incluso puede tolerar el dolor y el escozor uretral provocado por las infecciones urinarias recurrentes.

Sin embargo, con el tiempo la vejiga, que es a la vez depósito y motor para la orina, perderá su fuerza contráctil y no logrará vencer el obstáculo de la estrechez abocando al paciente a una retención urinaria aguda o crónica en ocasiones de tipo irreversible.

Las dilataciones uretrales son un remedio paliativo fácil de aplicar para el urólogo que no está comprometido en buscar una solución curativa de la estenosis.

La cirugía reconstructiva del conducto uretral si bien exige más esfuerzo, trabajo y dedicación por parte del urólogo responsable, tiene siempre como objetivo la curación de estos sufridos y olvidados pacientes.

 

CUMS + chorro bicurcado

– Cistouretrografía miccional (CUMS): estenosis de uretra peneana con chorro bifurcado y reflujo de orina hacia la glándula prostática –

Estenosis Uretral (3) : Dilatación y Calibraje

Los riesgos que tiene la dilatación uretral realizada para “manejar” o paliar una estrechez son los siguientes:

-empeorar la estenosis (aumenta su longitud y rigidez)

-dañar la uretra sana (aparecen múltiples estenosis)

-empeorar el pronóstico (dificulta la uretroplastia)

-infectar el tracto urogenital (cistitis, prostatitis, orquitis)

-sangrar por la uretra o uretrorragia (traumatismo local)

-fiebre alta con tiritonas (paso de gérmenes a la sangre)

-provocar el desánimo y la desesperanza de quien la sufre

…y lo que en mi opinión considero más grave:

-negarle al paciente la posibilidad de curar su estrechez uretral mediante la cirugía reconstructiva de su conducto urinario.

 

Dilatación uretral (Lizars, 1851)

– Método de dilatación de una estenosis uretral (Lizars, 1851) –

En ningún caso deben colocarse prótesis dilatadoras, “tutores” o “stents” en una uretra enferma de estenosis, en uretroplastias que hayan fracasado ni tampoco en pacientes con hipospadias multioperados.

La implatación de distintos tipos de prótesis o “stents” uretrales no sólo no resulta efectiva ni beneficiosa para la enfermedad estenótica que sufre el paciente, sino lo que aún es más grave, ocasiona un mayor daño iatrogénico a la propia uretra que dificultará y empeorará el pronóstico de su cirugía reconstructiva besök webbsida.

 

Anuncio de stents uretrales Memocath®

– Diagrama de prótesis o “stents” dilatadores colocados en la uretra anterior y posterior –

Estenosis Uretral (4) : Uretrotomía Interna

La posibilidad de que la luz o calibre uretral se mantenga tras realizar una uretrotomía interna por tercera vez en una estenosis de uretra bulbar es nula.

La uretrotomía interna no obtiene ningún resultado satisfactorio en una estenosis de la uretra que se localice en el pene (uretra pendulans).

Cuanto mayor sea el número de uretrotomías mayor será la extensión y la dureza de las cicatrices en la uretra, y por ende más compleja podrá resultar su cirugía reconstructiva o uretroplastia.

 

Uretrotomo Maisonneuve (1855)

– Uretrotomo “Maisonneuve” con su juego de cuchilletes (1855) –

La uretrotomía interna o procedimiento “Sachse” ya se realice con cuchillete o con láser no cura ni extirpa la estenosis de la uretra. La estrechez uretral así cortada no se regenera en tejido normal y el tejido cicatrizal permanece o incluso aumenta en la uretra dañada.

La uretrotomía interna no debe indicarse para tratar las estrecheces que afectan a la uretra peneana o pendulans, ya que su efectividad de curación de la enfermedad es nula.

 

Uretrotomía Interna Endoscópica con Láser

– Uretrotomía interna endoscópica con fibra láser –

La Mitomicina al igual que los corticoides se han utilizado en inyección o infiltración local para tratar las estenosis de la uretra y también del cuello vesical de forma conjunta con la uretrotomía interna, con el propósito de mejorar los resultados de esta intervención endoscópica.

No se ha demostrado su efectividad ni tampoco que logren disminuir la de por sí alta tasa de persistencia o reaparición de la enfermedad estenótica tras su corte endoscópico o uretrotomía interna.

 

 Frasco de 2 mg. de Mitomycin-C disuelta en agua estéril

– Frasco de Mitomycin-C –

Ni la repetición de uretrotomías internas (con láser o sin él), ni ser sometido a inacabables programas de dilataciones o calibrajes uretrales sirven para curar la estrechez de uretra de un paciente. Cuanto más frecuentes sean peor para el paciente y también para la parte de su uretra que aún permanezca sana;
 sólo van a conseguir empeorar la situación.

Las sesiones de dilatación deben suspenderse siempre con semanas de antelación a la práctica del estudio radiológico (uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales) con el propósito de dejar la uretra en reposo y que no se enmascaren las lesiones ya existentes en el conducto urinario dañado.

Es muy aconsejable que sea un urólogo con formación y experiencia en cirugía reconstructiva de la uretra quién revise estos resultados y recomiende con intención curativa la uretroplastia más conveniente para el paciente.

 

Sondas uretrales (Drapier, 1912)

– Sondas uretrales metálicas y de goma (Catálogo Drapier, 1912) –

La repetición de uretrotomías internas tienen el fracaso asegurado ya que no hacen mas que empeorar la lesión uretral que sufre el paciente.

Lo mismo ocurre con las dilataciones uretrales que cuanto mayor sea su frecuencia peor resultado tendrán para el paciente y también para la parte de su uretra que aún permanezca sana.

La intención curativa de una estenosis de uretra es la pronta indicación de una cirugía reconstructiva del conducto uretral dañado.

 

Uretrotomía con cuchillete de Maisonneuve (1855)

– Uretrotomía interna con cuchillete “Maisonneuve” (1855) –

No hay que esperar a que la dilatación uretral “no sirva” o fracase para tomar la decisión de buscar una solución curativa, esto es, la cirugía de reconstrucción de la uretra.


Las dilataciones uretrales y los repetidos cortes endoscópicos (uretrotomías internas), no sólo empeoran la estrechez uretral sino también disminuyen de forma significativa las posibilidades de éxito de una posterior cirugía reconstructiva o uretroplastia.

 

Uretrotomía interna tipo

– Uretrotomía interna tipo “Otis” (Watson, 1908) –

Las dilataciones uretrales son un tratamiento paliativo de la estrechez uretral, cuya repetición en el tiempo sólo obtiene un resultado más dañino.

La uretrotomía interna endoscópica seguida de nuevas dilataciones uretrales no sólo no solucionará la enfermedad estenótica sino que perjudicará al conducto uretral que todavía pueda restar sano.

La cirugía reconstructiva de la uretra o uretroplastia obtiene resultados mucho más favorables si el paciente y su uretra no han sufrido la agresión crónica de las dilataciones y de los cortes endoscópicos.

 

Cuchillete del Uretrotomo Sachse (1974)

– Cuchillete para uretrotomía interna endoscópica (Sachse, 1974) –

Estenosis Uretral (5) : Cirugía Reconstructiva (Uretroplastia)

Existen diferentes técnicas quirúrgicas para reconstruir la uretra de un paciente que sufre con cada micción debido a la presencia de una lesión fibrótica que cierra su conducto urinario (estenosis uretral).

Sin embargo, no es una operación en concreto la que garantiza la curación definitiva de esta enfermedad, sino que será el cirujano con criterio para indicarla y experiencia para realizarla, por supuesto ayudado siempre por un motivado Equipo Quirúrgico y de cuidados de Enfermería, quienes ofrecerán las mayores garantías al paciente que ha depositado su confianza en ellos.

La estenosis de uretra tratada mediante dilataciones periódicas, cortes con tecnología láser, o con colocación de prótesis o “stents”, si bien son métodos fáciles o “sencillos” para el urólogo que los aplica, resultan difíciles para el paciente ya que no sólo no curan su enfermedad sino que la empeoran.

 

Dilatación uretral con sondas filiformes (Koll, 1918)

–Dilatación uretral mediante sondas filiformes (Koll, 1918) –

Estenosis Uretral (6) : Derivación Urinaria (Sonda Cistostomía y Meato Perineal)

La “talla vesical” o “cistostomía suprapúbica” es una derivación de la orina desde la vejiga hacia la pared del abdomen inferior (“hipogastrio”), mediante una sonda o catéter que debe ser de silicona pura y que la conecta a una bolsa recolectora.

Se coloca en el caso de una obstrucción del tracto urinario inferior que ocasiona al paciente una retención aguda de orina y ante la imposibilidad de pasar una sonda por la uretra debido a la presencia de una estrechez infranqueable o a un traumatismo local (causado por una falsa vía o por una fractura de pelvis).

El paciente y su vejiga sufren ante la presencia de forma permanente de una sonda urinaria que causará infección, sangrado, retracción de la pared vesical y reflujo de orina hacia los riñones.

La cirugía reconstructiva de la uretra es la opción para que el paciente pueda reanudar sus micciones y así librarse de la esclavitud que significa llevar una “talla vesical” durante más de un año.

 

Punción Vesical Suprapúbica

– Cistostomía por punción vesical suprapúbica (Lopatkin, 1988) –

La cirugía reconstructiva de la uretra obliterada ofrece al paciente la oportunidad para liberarse de la esclavitud que significa llevar una sonda vesical suprapúbica de forma indefinida.

La longitud de la estrechez uretral y la edad del paciente que la sufre no son ningún inconveniente para llevar a cabo la reconstrucción quirúrgica de su uretra utilizando colgajos cutáneos, injertos o la combinación de ambos.

 

Cistostomía Suprapúbica con Trocar_1988

– Punción vesical con trocar y colocación de una sonda suprapúbica (Lopatkin, 1988) –

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