Estenosis Uretral (1) : Generalidades (Síntomas, Tipos y Causas)
La estenosis o estrechez del conducto uretral es una cicatriz o lesión fibrótica consecuencia de una herida previa que ha afectado a su mucosa.
Puede haber estado provocada por lesiones de tipo inflamatorio (uretritis bacterianas, liquen, agentes químicos, electricidad), o bien de tipo traumático (sondajes con falsas vías, golpes en el periné, caídas en horcajadas, fracturas de pelvis).
Toda herida sufre un proceso inflamatorio agudo y crónico, y dependiendo de su localización y de su origen puede resolverse sin lesiones secundarias o con ellas.
En el caso de la delicada uretra, una estenosis o cicatriz ya formada no desaparecerá con el tiempo pero sí se limitará en su gravedad y extensión al cabo de 3-4 meses aprox., sobre todo si no es sometida a más traumatismos como lo son las dilataciones uretrales.
– Lesión de la uretra bulbar por golpe directo en el periné (Blandy, 1976) –
Una falsa vía es una lesión de la pared uretral ocasionada por el paso en dirección equivocada de una sonda que ocasiona una rotura de la mucosa del conducto urinario y la consiguiente aparición de sangrado o uretrorragia, dolor e inflamación local. Al finalizar el periodo de cicatrización de la herida uretral puede formarse, con mayor o menor rapidez, una estrechez o disminución de la luz del conducto dependiendo de la gravedad de la lesión sufrida y de la posible sobreinfección local.
El sondaje uretral traumático es hoy en día una de las causas más frecuentes de estenosis iatrogénica de la uretra.
– Lesión o falsa vía uretral causada por dilatador metálico (Maclise, 1859) –
El reposo uretral representa el periodo de tiempo que debe transcurrir desde que una estenosis de uretra ha sufrido algún tipo de manipulación endoscópica (sondaje, dilatación, corte interno), hasta el momento en que se lleva a cabo la cirugía reconstructiva. Con el propósito de que la enfermedad estenótica de la uretra se muestre en toda su extensión y gravedad antes de la uretroplastia, es muy importante que durante 2-3 meses no se realice ningún tipo de “manejo uretral” que pueda enmascarar o alterar sus características reales.
Este es el motivo por el que un paciente que ha sufrido una retención aguda de orina debido a una estenosis uretral y al que se le ha realizado un sondaje para vaciar su vejiga, no deba ser nunca intervenido de forma inmediata de uretroplastia. La colocación de la sonda uretral produce una dilatación de la estenosis y hace que la extensión de la lesión fibrótica quede artefactada y sus límites mal definidos. En estas condiciones la uretroplastia está contraindicada y la sonda uretral debe ser retirada para permitir que se inicie cuanto antes el periodo de descanso de la uretra.
Será entonces al finalizar este periodo de reposo uretral cuando deberán repetirse o actualizarse las exploraciones radiológicas de uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales con el fin de determinar con la máxima exactitud las características de longitud, localización y multiplicidad de la estenosis uretral que tendrá que ser reparada.
Si durante este imprescindible periodo de descanso o reposo uretral el paciente presenta una continua y progresiva dificultad para iniciar la micción y también para vaciar de forma completa su vejiga, o sufre repetidas infecciones urinarias febriles, entonces está indicada la colocación de una sonda de cistostomía suprapúbica o “talla vesical”.
En estos casos la derivación urinaria suprapúbica contribuye de forma importante al alivio de la sintomatología urinaria del paciente facilitando que se cumpla el reposo uretral necesario durante los 2-3 meses previos a la cirugía reconstructiva de la uretra.
– Cistouretrografía miccional a través de sonda suprapúbica en paciente de 55 años de edad con estenosis iatrogénica de uretra peneana post-RTU de próstata tratada con dilataciones. Tras el reposo uretral se observa la obliteración completa de toda la uretra pendulans con importante reflujo acinar prostático.
Estenosis Uretral (3) : Dilatación y Calibraje
Los riesgos que tiene la dilatación uretral realizada para “manejar” o paliar una estrechez son los siguientes:
-empeorar la estenosis (aumenta su longitud y rigidez)
-dañar la uretra sana (aparecen múltiples estenosis)
-empeorar el pronóstico (dificulta la uretroplastia)
-infectar el tracto urogenital (cistitis, prostatitis, orquitis)
-sangrar por la uretra o uretrorragia (traumatismo local)
-fiebre alta con tiritonas (paso de gérmenes a la sangre)
-provocar el desánimo y la desesperanza de quien la sufre
…y lo que en mi opinión considero más grave:
-negarle al paciente la posibilidad de curar su estrechez uretral mediante la cirugía reconstructiva de su conducto urinario.
– Método de dilatación de una estenosis uretral (Lizars, 1851) –
Los beneficios de la dilatación uretral serán más breves y escasos cuanto más larga e importante sea la estrechez uretral que padece el paciente.
La repetición de las dilataciones no sirve para curar ni tampoco para mejorar una lesión fibrótica que cierra el conducto uretral. Por el contrario insistir en este tratamiento paliativo llevará a un deterioro progresivo de la uretra, al establecimiento de una infección urinaria crónica y con el tiempo también a un daño irreversible de la vejiga del paciente.
– Juego de dilatadores uretrales de punta olivar –
¿La repetición de dilataciones uretrales puede llegar a curar o a corregir una estenosis de uretra?
Las dilataciones uretrales periódicas convierten al urólogo que las practica y al paciente que las sufre en rehenes de sus propias sondas y sondajes.
El tejido de la uretra afecto de enfermedad estenótica (estrechez), no se regenera en tejido elástico y normal con el paso de las sondas o los dilatadores (del tipo que sean).
Ni pacientes jóvenes ni adultos tienen que sufrir este tratamiento paliativo que incluso se convierte en más perjudicial por provocar daño, tanto físico como moral.
– Diagrama de estenosis de uretra bulbar y falsa vía (José Pró, 1856) –
La dilatación uretral no sólo no soluciona la estrechez sino que la empeora en longitud y en gravedad.
El repetido paso de sondas dilatadoras (del tipo que sean), causa un daño crónico en toda la mucosa uretral desde el meato hasta más allá del esfínter externo. Con las dilataciones periódicas la uretra pierde su natural elasticidad y se transforma en un conducto anillado, rígido y con tendencia a la obliteración.
La cirugía reconstructiva o uretroplastia representa la oportunidad de curación de la enfermedad estenótica de la uretra.
– Diagrama de estenosis de la uretra bulbar (José Pró, 1856) –
Su eficacia es nula ya que el mecanismo físico de la dilatación y la autodilatación uretral nunca consigue que un tejido enfermo carente de elasticidad (estenosis), se transforme en uno de características normales y sano. Aunque lo pretendan, las repetidas dilataciones no logran eliminar ni borrar la fibrosis que cierra la luz uretral, por el contrario cronifican la enfermedad y desmoralizan al ya sufrido enfermo.
Una estenosis o estrechez de la uretra significa que el tejido elástico normal que caracteriza a este conducto urinario ha sido sustituido por un tejido cicatrizal tras haber sufrido una lesión de tipo iatrogénico (sondaje vesical inapropiado, cirugía endoscópica de vejiga o de próstata, radioterapia), de tipo traumático (fractura de pelvis, caída en horcajadas) o de origen esclero-inflamatorio (liquen, infecciones locales).
La cirugía reconstructiva de la estenosis uretral si bien exige al urólogo un mayor esfuerzo y dedicación, representa la oportunidad de curación que merece el paciente.
– Dilatadores uretrales diseñados por Charles Phillips en 1858 –
