Cirugía Reconstructiva Urológica


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Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (1) : Generalidades (Síntomas, Tipos y Causas)

En el siglo XXI ya no resulta correcto utilizar sondas dilatadoras del tipo que sean para tratar una estenosis uretral en un paciente operado de hipospadias en la infancia, y menos aún sin conocer el estado actual del conducto uretral del paciente ya que la estrechez puede afectar a la antigua uretroplastia, a la uretra propia o a ambas.

En todo paciente con antecedente de cirugía de hipospadias en su niñez es imprescindible llevar a cabo una minuciosa exploración física genital con el fin de valorar el estado de los tejidos cutáneos locales, la presencia de cicatrices, orificios fistulosos o de incurvaciones en el cuerpo peneano.

Para conocer con detalle la localización, extensión y aspecto que tiene una estenosis uretral en un paciente operado de hipospadias es muy importante realizar los estudios de uretrografías retrógradas seguido de las cistouretrografías miccionales. Mediante estas exploraciones radiológicas conocidas también con las siglas UR + CUMS se obtiene información acerca de la gravedad de la estenosis y su repercusión miccional obstructiva que no sólo afectará al tracto urinario inferior del paciente (uretra posterior y vejiga), sino que en ocasiones repercutirá también sobre sus vías genitales (reflujo vesículo-deferencial y epididimario).

Un urólogo con formación, criterio y experiencia en cirugía reconstructiva de la uretra y en especial en el tratamiento de estenosis secundarias a hipospadias multioperados, deberá ser el responsable de proponer al paciente una nueva reconstrucción de su uretra con el propósito de curar la enfermedad estenótica.

 

Hipospadias Multioperado_Cicatrices

– Incurvación y cicatrices peneanas en paciente con hipospadias multioperado –

El reposo uretral representa el periodo de tiempo que debe transcurrir desde que una estenosis de uretra ha sufrido algún tipo de manipulación endoscópica (sondaje, dilatación, corte interno), hasta el momento en que se lleva a cabo la cirugía reconstructiva. Con el propósito de que la enfermedad estenótica de la uretra se muestre en toda su extensión y gravedad antes de la uretroplastia, es muy importante que durante 2-3 meses no se realice ningún tipo de “manejo uretral” que pueda enmascarar o alterar sus características reales.

Este es el motivo por el que un paciente que ha sufrido una retención aguda de orina debido a una estenosis uretral y al que se le ha realizado un sondaje para vaciar su vejiga, no deba ser nunca intervenido de forma inmediata de uretroplastia. La colocación de la sonda uretral produce una dilatación de la estenosis y hace que la extensión de la lesión fibrótica quede  artefactada y sus límites mal definidos. En estas condiciones la uretroplastia está contraindicada y la sonda uretral debe ser retirada para permitir que se inicie cuanto antes el periodo de descanso de la uretra.

Será entonces al finalizar este periodo de reposo uretral cuando deberán repetirse o actualizarse las exploraciones radiológicas de uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales con el fin de determinar con la máxima exactitud las características de longitud, localización y multiplicidad de la estenosis uretral que tendrá que ser reparada.

Si durante este imprescindible periodo de descanso o reposo uretral el paciente presenta una continua y progresiva dificultad para iniciar la micción y también para vaciar de forma completa su vejiga, o sufre repetidas infecciones urinarias febriles, entonces está indicada la colocación de una sonda de cistostomía suprapúbica o “talla vesical”.

En estos casos la derivación urinaria suprapúbica contribuye de forma importante al alivio de la sintomatología urinaria del paciente facilitando que se cumpla el reposo uretral necesario durante los 2-3 meses previos a la cirugía reconstructiva de la uretra.

 

Sonda de cistostomía suprapúbica para el reposo uretral en estenosis uretral iatrogénica

– Cistouretrografía miccional a través de sonda suprapúbica en paciente de 55 años de edad con estenosis iatrogénica de uretra peneana post-RTU de próstata tratada con dilataciones. Tras el reposo uretral se observa la obliteración completa de toda la uretra pendulans con importante reflujo acinar prostático.

Un cálculo o “piedra” que se ha formado con el tiempo en la vejiga o bien que tras un episodio de cólico nefrítico ha descendido hasta ella desde los riñones, puede dar lugar a un cuadro de retención aguda de la orina si al intentar el paciente expulsarla con la micción la piedra se enclava en la uretra. El cálculo o litiasis al salir de la vejiga urinaria puede quedar atascado en cualquier punto a lo largo de conducto uretral desde la porción más próxima a ella (uretra prostática y esfinteriana), hasta el orificio externo o meato uretral.  El motivo por el cual una litiasis o piedra se enclava en la uretra puede estar relacionado con su tamaño o forma, y también puede ser debido a la existencia previa de una estenosis o estrechez de la luz uretral que impide su paso.

En ocasiones los repetidos intentos endoscópicos para extraer el cálculo enclavado en la uretra pueden dañar su mucosa y ocasionar que al cabo de un tiempo aparezca “de novo” una estenosis en el conducto uretral del paciente, o bien que debido a una insistente instrumentación uretral (uretrotomías internas, sondas dilatadoras, endoscopios para la litotricia, pinzas extractoras), la estrechez que ya existía previamente sufra entonces un grave empeoramiento que lleve a una obstrucción casi completa de la luz uretral.

La colocación de una sonda suprapúbica o talla vesical permite dejar la uretra en reposo y al cabo de unos días realizar al paciente un estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y cistouretrografías con intento miccional para obtener un diagnóstico preciso. Si se confirma la existencia de una estenosis en la uretra deberá valorarse según sus características la cirugía reconstructiva y la extracción del cálculo uretral de forma simultánea.

Estenosis Uretral (3) : Dilatación y Calibraje

Las dilataciones y autodilataciones de una estrechez de uretra empeoran no sólo la situación física del paciente que la sufre, ya que los continuos sondajes lesionan tanto la uretra enferma como la que aún pueda permanecer sana, sino que también afectan a su estado anímico que depende de la dificultad de paso de una sonda.

Para evaluar el daño que ha sufrido la uretra primero hay que convencer al paciente (siempre angustiado por la posibilidad de no poder orinar), que las dilataciones deben suspenderse de forma inmediata y que en caso necesario habrá que colocar una sonda de cistostomía suprapúbica para la derivación urinaria temporal.

El estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y miccionales (UR + CUMS), mostrará el estado real de la uretra del paciente y con esta información deberá ser un urólogo con criterio, confianza y experiencia en cirugía reconstructiva de la uretra, el encargado de ofrecer al paciente una solución curativa para su estenosis uretral compleja.

 

Escalas Calibre Sondas Otis_1878

– Escalas inglesa y métrica para medir el calibre de las sondas uretrales (Otis, 1878) –

Estenosis Uretral (5) : Cirugía Reconstructiva (Uretroplastia)

Una estenosis uretral “total” significa que ha desaparecido por completo la luz de este conducto urinario y no es posible el paso de una sonda por la uretra, y por ello para vaciar la vejiga debe colocarse una “talla vesical” o sonda de cistostomía suprapúbica.

Para conocer la extensión y localización de la uretra obliterada o desaparecida es imprescindible realizar un estudio radiológico mediante uretrografía retrógrada y cistouretrografía anterógrada con intento miccional.

En caso de una estenosis uretral de etiología o causa iatrogénica producida tras una intervención quirúrgica de próstata es muy importante conocer si la uretra membranosa o esfinteriana está afectada ya que es el único esfínter urinario que le resta al paciente.

La cirugía reconstructiva de la uretra dañada ofrece al paciente la oportunidad para liberarse de la esclavitud y de las molestias que significa llevar una “talla vesical” a permanencia y tener que tomar una medicación analgésica a perpetuidad.

 

UR+CUMS combinadas: estenosis de uretra bulbar obliterante

– Uretrografía retrógrada combinada con Cistouretrografía anterógrada suprabúbica: se observa una estenosis obliterante de la uretra bulbo-membranosa secundaria a una resección endoscópica de próstata –

Estenosis Uretral (6) : Derivación Urinaria (Sonda Cistostomía y Meato Perineal)

La cistostomía consiste en la conexión de la vejiga con el exterior para posibilitar la salida de la orina retenida y evitar así el daño renal.

Se indica por impedimento de vaciado de la vejiga urinaria por el conducto natural de la uretra y se realiza en la parte inferior del abdomen (hipogastrio), y por encima del pubis (área suprapúbica). El drenaje de la vejiga por el periné (región anatómica situada entre la bolsa escrotal y el ano) dejó de utilizarse a principios del siglo XX (hace casi cien años).

La cistostomía puede ser temporal o bien definitiva (permanente). La colocación por punción hipogástrica de una sonda tipo Foley en la cavidad vesical permite el drenaje urinario mientras no se solucione la obstrucción uretral.


Existen técnicas quirúrgicas para cistostomías permanentes que construyen un conducto valvular entre la vejiga y la pared abdominal y posibilitan el autosondaje vesical de forma intermitente.

 

Tipos de Cistostomía Claude Bernard_1855

– Tipos de Cistostomía: (1) Suprapúbica, (2) Perineal, (3) Transrrectal (Bernard, 1855) –

La cistostomía consiste en derivar o drenar la orina desde la vejiga hacia el exterior de forma directa mediante la colocación de una sonda o catéter que atraviesa la pared abdominal por encima del pubis.

En la actualidad la cistostomía o drenaje vesical suprapúbico se suele realizar bajo anestesia local y por punción de la vejiga con un trocar especial diseñado para permitir la introducción de una sonda tipo foley en la cavidad vesical. Con menor frecuencia la colocación de la sonda suprapúbica puede requerir una intervención quirúrgica abierta con corte directo de la pared del abdomen y de la vejiga, la llamada “talla vesical”.

Las indicaciones o motivos para colocar una sonda de cistostomía son: -retención aguda de orina con imposibilidad de sondaje por la uretra (falsa vía, estenosis infranqueable), -reposo uretral preoperatorio en estenosis maltratadas con dilataciones y uretrotomías múltiples, y -derivación urinaria postoperatoria tras una uretroplastia compleja.

 

Talla vesical para cistolitotomía (Bernard, 1855)

– Talla vesical para extraer una piedra de la vejiga (Bernard, 1855) –

La “talla vesical” o “cistostomía suprapúbica” es una derivación de la orina desde la vejiga hacia la pared del abdomen inferior (“hipogastrio”), mediante una sonda o catéter que debe ser de silicona pura y que la conecta a una bolsa recolectora.

Se coloca en el caso de una obstrucción del tracto urinario inferior que ocasiona al paciente una retención aguda de orina y ante la imposibilidad de pasar una sonda por la uretra debido a la presencia de una estrechez infranqueable o a un traumatismo local (causado por una falsa vía o por una fractura de pelvis).

El paciente y su vejiga sufren ante la presencia de forma permanente de una sonda urinaria que causará infección, sangrado, retracción de la pared vesical y reflujo de orina hacia los riñones.

La cirugía reconstructiva de la uretra es la opción para que el paciente pueda reanudar sus micciones y así librarse de la esclavitud que significa llevar una “talla vesical” durante más de un año.

 

Punción Vesical Suprapúbica

– Cistostomía por punción vesical suprapúbica (Lopatkin, 1988) –

Los motivos para colocar una sonda vesical temporal o definitiva a un paciente pueden ser muy diversos (retención urinaria aguda o de tipo crónico, control de diuresis en cirugía mayor, etc.).

Sin embargo, es muy importante que la sonda que se utilice, bien a través de la uretra peneana (sonda uretral), o de forma directa a la vejiga (sonda suprapúbica), sea siempre de silicona pura y nunca de látex, y su calibre o grosor el menor posible para no dañar los tejidos con los que contacta y garantizando el drenaje continuo y adecuado de la orina.

Siempre será más beneficioso para un paciente con función eréctil conservada y que deba llevar sonda vesical a permanencia que ésta sea de tipo suprapúbico, Lo mismo ocurre en el caso de indicación de reposo uretral previo a la cirugía reconstructiva de una estenosis de uretra que ha sido maltratada previamente con cortes y dilataciones.

 

Sondas vesicales uretral y suprapúbica

– Diagrama con sondas Foley vesicales tipo uretral y suprapúbico –

 

La colocación de una sonda de cistostomía suprapúbica está indicada en un paciente que sufre una estenosis de uretra que oblitera su luz y le causa una retención urinaria aguda o crónica. Mediante esta derivación urinaria la uretra queda en reposo permitiendo que las lesiones puedan mostrarse en su verdadera extensión y localización.

Al cabo de 4-5 semanas de reposo uretral es muy importante repetir los estudios de uretrografías retrógradas y miccionales (tras llenar la vejiga a través del catéter suprapúbico), con el fin de obtener una información más exacta y real de la enfermedad estenótica que servirá para tomar la decisión terapéutica más beneficiosa para el paciente.

La uretrotomía interna endoscópica nunca cura una estenosis de tipo obliterante ya que el tejido uretral enfermo no se regenera tras ser cortado.

La opción curativa es la cirugía reconstructiva de la uretra que debe realizarse con el criterio adecuado para cada paciente y su estenosis, y con la confianza en la propia experiencia del urólogo responsable.

 

CUMS: Estenosis obliterante de uretra distal y sonda de cistostomía

– Cistouretrografía miccional (CUMS): gran dilatación de toda la uretra provocada por el cierre casi completo del meato uretral –

 

Es bastante frecuente que suceda en un paciente portador de una sonda o catéter de cistostomía suprapúbica un acodamiento o doblez involuntario de la misma o del tubo de drenaje que la conecta a la bolsa colectora de la orina, sobre todo mientras duerme. Esto origina un llenado progresivo de su vejiga hasta causar una molestia o dolor local que le despierta y le provoca inmediatas ganas de orinar. Si la estenosis de uretra no es de tipo obliterante, es decir completamente cerrada, el paciente logrará orinar por la uretra vaciando su vejiga y aliviando así su incomodidad o molestias.

Una estenosis de uretra, sobre todo si es compleja, nunca es una urgencia quirúrgica siendo muy importante dar todo el tiempo necesario para que las distintas lesiones puedan mostrarse en toda su extensión y gravedad.

Esto se consigue mediante la colocación de una sonda suprapúbica y el consiguiente reposo uretral, que incluye suspender de forma inmediata los cortes internos y las dilataciones, hasta que se lleve a cabo la cirugía reconstructiva en manos expertas.

 

Estenosis Uretral y Sonda Foley Suprapúbica

– Estenosis uretral y derivación urinaria con sonda de cistostomía suprapúbica –

La cirugía reconstructiva de la uretra obliterada ofrece al paciente la oportunidad para liberarse de la esclavitud que significa llevar una sonda vesical suprapúbica de forma indefinida.

La longitud de la estrechez uretral y la edad del paciente que la sufre no son ningún inconveniente para llevar a cabo la reconstrucción quirúrgica de su uretra utilizando colgajos cutáneos, injertos o la combinación de ambos.

 

Cistostomía Suprapúbica con Trocar_1988

– Punción vesical con trocar y colocación de una sonda suprapúbica (Lopatkin, 1988) –

Existen diferentes tipos de sondas o catéteres de cistostomía suprapúbica o “talla vesical”, siendo las sondas tipo Foley (con globo autoretentivo), de silicona pura y calibre 12-14 Ch. las más adecuadas y menos molestas para el paciente. Tanto para la completa higiene personal como para bañarse en el mar o en una piscina se coloca un tapón de plástico duro (se comercializan estériles), que se adapta por su especial forma al pabellón o extremo de drenaje de la sonda urinaria.

En el tiempo de espera para la cirugía reconstructiva de la uretra obliterada, es muy importante la ingesta abundante de líquidos para mantener la sonda vesical suprapúbica siempre permeable y en buenas condiciones.

Deben evitarse los puntos o hilos de sutura para fijación de la sonda a la piel que son causa de dolor e infección local, y sobre todo nunca deben utilizarse sondas que sean de látex o que contengan este material ya que es mal tolerado y perjudicial para el tracto urinario del paciente.

 

Sonda foley con tapón

– Tapón de plástico adaptado para el cierre de una sonda foley de silicona –

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