Cirugía Reconstructiva Urológica


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Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (1) : Generalidades (Síntomas, Tipos y Causas)

La estenosis o estrechez del conducto uretral es una cicatriz o lesión fibrótica consecuencia de una herida previa que ha afectado a su mucosa.

Puede haber estado provocada por lesiones de tipo inflamatorio (uretritis bacterianas, liquen, agentes químicos, electricidad), o bien de tipo traumático (sondajes con falsas vías, golpes en el periné, caídas en horcajadas, fracturas de pelvis).

Toda herida sufre un proceso inflamatorio agudo y crónico, y dependiendo de su localización y de su origen puede resolverse sin lesiones secundarias o con ellas.

En el caso de la delicada uretra, una estenosis o cicatriz ya formada no desaparecerá con el tiempo pero sí se limitará en su gravedad y extensión al cabo de 3-4 meses aprox., sobre todo si no es sometida a más traumatismos como lo son las dilataciones uretrales.

 

Traumatismo de uretra perineal (Blandy, 1976)

– Lesión de la uretra bulbar por golpe directo en el periné (Blandy, 1976) –

 

En la era preantibiótica, es decir cuando no existían los antibióticos, en un varón la causa más frecuente de padecer una estenosis uretral era la uretritis gonocócica, también conocida como “gonorrea o blenorragia”, enfermedad de transmisión sexual producida por la bacteria Neisseria gonorrhoeae más comúnmente conocida como gonococo que se hospeda en el ser humano y que es la responsable de producir un proceso inflamatorio agudo y crónico del conducto uretral (uretritis).

Tras la fase aguda de la infección gonocócica (caracterizada por una secreción o supuración amarillenta a través del del orificio externo de la uretra), la lesión crónica se va estableciendo de forma muy lenta pero progresiva causando una disminución del calibre y elasticidad de toda la uretra anterior. Es al cabo de bastantes años de haber padecido el contagio cuando el paciente empieza a percibir un claro empeoramiento de su calidad miccional con un chorro muy fino y bifurcado, que se debe a la aparición de una característica estrechez arrosariada que afecta a toda su uretra peneana (enfermedad estenótica panuretral).

Sin embargo, en la actualidad y en las sociedades más desarrolladas predominan como causas habituales de estenosis uretral las lesiones iatrogénicas, es decir, las provocadas por sondajes uretrales traumáticos, sondas a permanencia o tras intervenciones quirúrgicas endoscópicas de la próstata y de la vejiga.

En segundo lugar entre las causas habituales de estenosis uretral figuran hoy en día las de origen postraumático que aparecen tras haber sufrido el paciente golpes directos en la región perineal, como son las caídas en horcajadas sobre barras, patadas directas en el periné, accidentes de bici y de skating, etc.

 

Traumatismo Uretra Perineal Blandy_1998

– Lesión de la uretra bulbar por traumatismo perineal (Blandy, 1998) –

Una falsa vía es una lesión de la pared uretral ocasionada por el paso en dirección equivocada de una sonda que ocasiona una rotura de la mucosa del conducto urinario y la consiguiente aparición de sangrado o uretrorragia, dolor e inflamación local. Al finalizar el periodo de cicatrización de la herida uretral puede formarse, con mayor o menor rapidez, una estrechez o disminución de la luz del conducto dependiendo de la gravedad de la lesión sufrida y de la posible sobreinfección local.

El sondaje uretral traumático es hoy en día una de las causas más frecuentes de estenosis iatrogénica de la uretra.

 

Falsa Vía Uretral (Marlise, 1859)

– Lesión o falsa vía uretral causada por dilatador metálico (Maclise, 1859) –

La enfermedad de estrechez o estenosis uretral compleja requiere aplicar distintas técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del conducto uretral dañado.

Cada caso debe ser estudiado mediante las exploraciones de endoscopia y uretrografías retrógradas + miccionales con el fin de indicar la solución reconstructiva más adecuada, ya que la estrechez puede estar localizada en la uretra propia, en la reconstruida o en ambas.

Los sondajes vesicales traumáticos son una causa muy frecuente de estenosis del conducto uretral que puede ser percibida por el paciente al cabo de varios años.

 

Estenosis Uretral en Hipospadias Multioperado

– Estenosis uretral múltiple en paciente afecto de hipospadias multioperado (Cistouretrografía miccional) –

El reposo uretral representa el periodo de tiempo que debe transcurrir desde que una estenosis de uretra ha sufrido algún tipo de manipulación endoscópica (sondaje, dilatación, corte interno), hasta el momento en que se lleva a cabo la cirugía reconstructiva. Con el propósito de que la enfermedad estenótica de la uretra se muestre en toda su extensión y gravedad antes de la uretroplastia, es muy importante que durante 2-3 meses no se realice ningún tipo de “manejo uretral” que pueda enmascarar o alterar sus características reales.

Este es el motivo por el que un paciente que ha sufrido una retención aguda de orina debido a una estenosis uretral y al que se le ha realizado un sondaje para vaciar su vejiga, no deba ser nunca intervenido de forma inmediata de uretroplastia. La colocación de la sonda uretral produce una dilatación de la estenosis y hace que la extensión de la lesión fibrótica quede  artefactada y sus límites mal definidos. En estas condiciones la uretroplastia está contraindicada y la sonda uretral debe ser retirada para permitir que se inicie cuanto antes el periodo de descanso de la uretra.

Será entonces al finalizar este periodo de reposo uretral cuando deberán repetirse o actualizarse las exploraciones radiológicas de uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales con el fin de determinar con la máxima exactitud las características de longitud, localización y multiplicidad de la estenosis uretral que tendrá que ser reparada.

Si durante este imprescindible periodo de descanso o reposo uretral el paciente presenta una continua y progresiva dificultad para iniciar la micción y también para vaciar de forma completa su vejiga, o sufre repetidas infecciones urinarias febriles, entonces está indicada la colocación de una sonda de cistostomía suprapúbica o “talla vesical”.

En estos casos la derivación urinaria suprapúbica contribuye de forma importante al alivio de la sintomatología urinaria del paciente facilitando que se cumpla el reposo uretral necesario durante los 2-3 meses previos a la cirugía reconstructiva de la uretra.

 

Sonda de cistostomía suprapúbica para el reposo uretral en estenosis uretral iatrogénica

– Cistouretrografía miccional a través de sonda suprapúbica en paciente de 55 años de edad con estenosis iatrogénica de uretra peneana post-RTU de próstata tratada con dilataciones. Tras el reposo uretral se observa la obliteración completa de toda la uretra pendulans con importante reflujo acinar prostático.

Estenosis Uretral (3) : Dilatación y Calibraje

Los riesgos que tiene la dilatación uretral realizada para “manejar” o paliar una estrechez son los siguientes:

-empeorar la estenosis (aumenta su longitud y rigidez)

-dañar la uretra sana (aparecen múltiples estenosis)

-empeorar el pronóstico (dificulta la uretroplastia)

-infectar el tracto urogenital (cistitis, prostatitis, orquitis)

-sangrar por la uretra o uretrorragia (traumatismo local)

-fiebre alta con tiritonas (paso de gérmenes a la sangre)

-provocar el desánimo y la desesperanza de quien la sufre

…y lo que en mi opinión considero más grave:

-negarle al paciente la posibilidad de curar su estrechez uretral mediante la cirugía reconstructiva de su conducto urinario.

 

Dilatación uretral (Lizars, 1851)

– Método de dilatación de una estenosis uretral (Lizars, 1851) –

Las dilataciones uretrales periódicas convierten al urólogo que las practica y al paciente que las sufre en rehenes de sus propias sondas y sondajes.

El tejido de la uretra afecto de enfermedad estenótica (estrechez), no se regenera en tejido elástico y normal con el paso de las sondas o los dilatadores (del tipo que sean).

Ni pacientes jóvenes ni adultos tienen que sufrir este tratamiento paliativo que incluso se convierte en más perjudicial por provocar daño, tanto físico como moral.

 

Estenosis de uretra bulbar y falsa vía (José Pró, 1856)

– Diagrama de estenosis de uretra bulbar y falsa vía (José Pró, 1856) –

Su eficacia es nula ya que el mecanismo físico de la dilatación y la autodilatación uretral nunca consigue que un tejido enfermo carente de elasticidad (estenosis), se transforme en uno de características normales y sano. Aunque lo pretendan, las repetidas dilataciones no logran eliminar ni borrar la fibrosis que cierra la luz uretral, por el contrario cronifican la enfermedad y desmoralizan al ya sufrido enfermo.

Una estenosis o estrechez de la uretra significa que el tejido elástico normal que caracteriza a este conducto urinario ha sido sustituido por un tejido cicatrizal tras haber sufrido una lesión de tipo iatrogénico (sondaje vesical inapropiado, cirugía endoscópica de vejiga o de próstata, radioterapia), de tipo traumático (fractura de pelvis, caída en horcajadas) o de origen esclero-inflamatorio (liquen, infecciones locales).

La cirugía reconstructiva de la estenosis uretral si bien exige al urólogo un mayor esfuerzo y dedicación, representa la oportunidad de curación que merece el paciente.

 

Juego de Dilatadores Uretrales tipo Phillips (1858)

– Dilatadores uretrales diseñados por Charles Phillips en 1858 –

Estenosis Uretral (6) : Derivación Urinaria (Sonda Cistostomía y Meato Perineal)

Es bastante frecuente que suceda en un paciente portador de una sonda o catéter de cistostomía suprapúbica un acodamiento o doblez involuntario de la misma o del tubo de drenaje que la conecta a la bolsa colectora de la orina, sobre todo mientras duerme. Esto origina un llenado progresivo de su vejiga hasta causar una molestia o dolor local que le despierta y le provoca inmediatas ganas de orinar. Si la estenosis de uretra no es de tipo obliterante, es decir completamente cerrada, el paciente logrará orinar por la uretra vaciando su vejiga y aliviando así su incomodidad o molestias.

Una estenosis de uretra, sobre todo si es compleja, nunca es una urgencia quirúrgica siendo muy importante dar todo el tiempo necesario para que las distintas lesiones puedan mostrarse en toda su extensión y gravedad.

Esto se consigue mediante la colocación de una sonda suprapúbica y el consiguiente reposo uretral, que incluye suspender de forma inmediata los cortes internos y las dilataciones, hasta que se lleve a cabo la cirugía reconstructiva en manos expertas.

 

Estenosis Uretral y Sonda Foley Suprapúbica

– Estenosis uretral y derivación urinaria con sonda de cistostomía suprapúbica –

Otras Enfermedades Uretrales

Una fístula vésico-vaginal es una comunicación anómala entre la vejiga y la vagina originada por un traumatismo local generalmente ocurrido durante una cirugía ginecológica (histerectomía abdominal o vaginal), aunque en los países con escasez de recursos sanitarios es más frecuente que una mujer puede sufrirla como secuela tras un parto complicado. Si la lesión iatrogénica pasa desapercibida y por ello no es reparada al momento, será tras retirar la sonda vesical en el postoperatorio cuando la paciente notará la pérdida continua de orina por su vagina.

El diagnóstico se confirmará mediante el estudio radiológico de cistografía retrógrada (que consiste en llenar la vejiga con contraste yodado a través de una sonda), y también con una uretrocistoscopia (examen endoscópico de la vejiga), que servirán para determinar la localización y el tamaño del orificio vesical, así como la posible presencia de materiales de sutura, clips metálicos  o de tejido necrótico a su alrededor que impedirán su cierre espontáneo.

En los casos dudosos en los que las exploraciones radiológicas y endoscópicas no evidencian con claridad la existencia de una fístula vésico-vaginal, resulta de mucha utilidad la prueba del azul de metileno que consiste en repleccionar al máximo la vejiga con una solución estéril teñida de azul intenso y observar si aparece en vagina o si tiñe una gasa introducida en ella.

La colocación de una sonda foley de silicona en la vejiga durante 3-4 semanas puede facilitar en algunos casos el cierre de una fístula vésico-vaginal mínima que siempre deberá ser comprobado mediante una cistografía retrógrada o con la instilación vesical de azul de metileno. Si al cabo de este tiempo persiste la fístula urinaria o si hay cuerpos extraños en el orificio o en el trayecto fistuloso que harán que se mantenga siempre abierta, entonces su reparación o cierre deberá ser quirúrgico empleando diferentes técnicas de cirugía reconstructiva.

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