Cirugía Reconstructiva Urológica


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Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (1) : Generalidades (Síntomas, Tipos y Causas)

“Estenosis” es una palabra derivada del griego que significa literalmente estrechamiento y que es empleada en Medicina como sinónimo de estrechez para referirse a la disminución del calibre o luz de un conducto o de un canal del organismo (esófago, píloro gástrico, canal anal, arterias coronarias y carotídeas, canal raquídeo, trompas, uretra, etc.).

La uretra, palabra derivada del griego “oureîn” que significa orinar, es el nombre que recibe el conducto urinario del varón y de la mujer que comunica la vejiga urinaria con el exterior y que al estar dotado de una gran elasticidad permite su vaciado de forma rápida y sin molestias.

El orificio externo de la uretra denominado meato uretral se localiza en la mujer en el introito vaginal y en el varón en el glande, y en ambas localizaciones podrá verse afectado por procesos inflamatorios similares a los que causan una estenosis de la uretra que le harán perder su elasticidad provocando la aparición de una estrechez o estenosis del meato.

La obstrucción al flujo urinario en el varón no es exclusiva por tanto del crecimiento de su próstata (adenoma o hiperplasia benigna prostática), ya que la dificultad para expulsar la orina al exterior puede empezar por localizarse en el mismo orificio de salida (meato uretral) o también a lo largo de todo el conducto (uretra) que se divide de forma anatómica en cuatro porciones: uretra pendulans o peneana, uretra bulbar, uretra membranosa o esfinteriana, y uretra prostática.

La prueba más idónea para estudiar las características de una estrechez o estenosis de la uretra (longitud, morfología, localización y repercusión sobre la micción) es la exploración radiológica con contraste que se inicia instilándolo en la luz uretral (uretrografía retrógrada) y que finaliza con su eliminación durante la instantánea miccional (cistouretrografías miccionales).

 

CUMS Estenosis Meato Uretral-2

– Cistouretrografía miccional (CUMS) en paciente de 25 años con estenosis del meato uretral que causa una gran dilatación de todo el conducto urinario –

Es muy importante conocer las características de la estenosis o estrechez uretral (longitud, localización, multiplicidad, infección urinaria asociada) y su posible origen, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. La exploración que aporta más información al respecto es el estudio radiográfico de UR + CUMS (Uretrografía Retrógrada + Cistouretrografías Miccionales).

La llamada “calibración uretral” no sirve para conocer el estado de una uretra enferma, y no es nada recomendable someterla a dilataciones, que no tienen ningún futuro en cuanto a su curación.

La efectividad de cortar o abrir la estrechez uretral por método endoscópico (uretrotomía interna o “Sachse”), es la misma tanto se realice con cuchillete frío o con un sofisticado láser (que sólo encarecerá el procedimiento sin mejorar la tasa de éxitos).

Una uretrotomía interna puede indicarse en el varón que padece una estenosis anular (muy corta y muy poco fibrótica) de la uretra bulbar. Sin embargo, si la estrechez es de características obliterantes (aspecto filiforme o arrosarriado), de mayor longitud o está localizada en la porción peneana (pendulans), la uretroplastia o cirugía reconstructiva de la uretra debe ser la primera opción a considerar para la curación del paciente.

 

Diagrama Estenosis Uretra Bulbar (Le Cat, 1753)

– Diagramas del conducto uretral en el varón. Fig. 1: Uretra normal. Fig. 2: Estenosis de uretra bulbar en “cuentas de rosario o arrosariada” (Le Cat, 1753) –

El reposo uretral representa el periodo de tiempo que debe transcurrir desde que una estenosis de uretra ha sufrido algún tipo de manipulación endoscópica (sondaje, dilatación, corte interno), hasta el momento en que se lleva a cabo la cirugía reconstructiva. Con el propósito de que la enfermedad estenótica de la uretra se muestre en toda su extensión y gravedad antes de la uretroplastia, es muy importante que durante 2-3 meses no se realice ningún tipo de “manejo uretral” que pueda enmascarar o alterar sus características reales.

Este es el motivo por el que un paciente que ha sufrido una retención aguda de orina debido a una estenosis uretral y al que se le ha realizado un sondaje para vaciar su vejiga, no deba ser nunca intervenido de forma inmediata de uretroplastia. La colocación de la sonda uretral produce una dilatación de la estenosis y hace que la extensión de la lesión fibrótica quede  artefactada y sus límites mal definidos. En estas condiciones la uretroplastia está contraindicada y la sonda uretral debe ser retirada para permitir que se inicie cuanto antes el periodo de descanso de la uretra.

Será entonces al finalizar este periodo de reposo uretral cuando deberán repetirse o actualizarse las exploraciones radiológicas de uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales con el fin de determinar con la máxima exactitud las características de longitud, localización y multiplicidad de la estenosis uretral que tendrá que ser reparada.

Si durante este imprescindible periodo de descanso o reposo uretral el paciente presenta una continua y progresiva dificultad para iniciar la micción y también para vaciar de forma completa su vejiga, o sufre repetidas infecciones urinarias febriles, entonces está indicada la colocación de una sonda de cistostomía suprapúbica o “talla vesical”.

En estos casos la derivación urinaria suprapúbica contribuye de forma importante al alivio de la sintomatología urinaria del paciente facilitando que se cumpla el reposo uretral necesario durante los 2-3 meses previos a la cirugía reconstructiva de la uretra.

 

Sonda de cistostomía suprapúbica para el reposo uretral en estenosis uretral iatrogénica

– Cistouretrografía miccional a través de sonda suprapúbica en paciente de 55 años de edad con estenosis iatrogénica de uretra peneana post-RTU de próstata tratada con dilataciones. Tras el reposo uretral se observa la obliteración completa de toda la uretra pendulans con importante reflujo acinar prostático.

Estenosis Uretral (2) : Diagnóstico (Pruebas y Exploraciones)

Las uretrografías retrógradas junto con las imágenes miccionales son indispensables para el estudio de la patología uretral preoperatoria. Deben realizarse siempre con suma delicadeza, a ser posible en manos del urólogo responsable formando equipo con el técnico radiólogo, y mediante un aparato digital.

Es una mala práctica efectuar la uretrografía retrógrada introduciendo una sonda foley en la uretra peneana e hinchar su globo en ella, ya que esto no sólo impide visualizar toda la uretra, sino que al provocar dolor y daño al paciente se inhibe o frena su posterior deseo miccional. Una vez bien llena la vejiga con contraste de forma retrógrada (a baja presión, sin sonda y siempre bajo control fluoroscópico) o en algunos casos por vía endovenosa, se debe colocar la mesa radiológica en posición vertical. Esto permitirá al paciente orinar de pie (muy importante), en posición algo lateralizada, a solas, sin prisas ni agobios y con la luz de la sala atenuada. ¡Con tiempo y paciencia se puede conseguir!

 

Uretrografía retrógrada mediante cánula

– Uretrografía retrógrada mediante cánula adaptada al meato uretral –

La uretrografía o uretrocistografía retrógrada es el estudio radiológico con contraste de las vías urinarias bajas (uretra y vejiga urinaria).
 Debe realizarse con la mayor asepsia y cuidado, bajo control fluoroscópico, y obteniendo imágenes en proyección lateral y oblicua. Una vez llena con contraste la vejiga y con el paciente en posición de pie, se le indica que orine y se completa la exploración con la secuencia o dinámica miccional (“CUMS” o “Cisto-Uretrografía Miccional Seriada”) que es de gran importancia porque nos informa de lo que sucede durante el vaciado vesical.
Se desaconseja realizar la uretrografía introduciendo una sonda tipo foley e inflando su globo en la uretra ya que no sólo impide su visualización completa sino que provoca mayor dolor y daño local (en una prueba de por sí incómoda para el paciente).
Esta exploración está indicada para el estudio diagnóstico y preoperatorio de la estenosis o estrechez de la uretra tanto en el varón como en la mujer.

 

Dispositivo para uretrografía retrógrada (Waldron, 1952)

– Dispositivo para realizar una uretrografía retrógrada (Waldron, 1952) –

El estudio radiológico completo y exhaustivo de la estenosis de uretra comprende la uretrografía retrógrada (UR) y las cistouretrografías miccionales (CUMS). La imprescindible combinación de ambas (UR+CUMS), proporciona la información más precisa sobre longitud y localización de la uretra enferma y también sobre su repercusión obstructiva sobre la uretra supraestenótica y la vejiga durante la instantánea miccional. La exploración endoscópica de la uretra o uretrocistoscopia permite valorar el aspecto de la mucosa uretral “sana” desde el meato uretral hasta llegar a la estenosis. A partir de este punto cuanto más obliterante o estrecho sea el paso más limitada será su utilidad para conocer las características de la uretra enferma y el estado del resto del conducto urinario hasta la vejiga.

 

Uretrografía retrógrada: estenosis de uretra bulbar

– Uretrografía retrógrada en un paciente de 23 años de edad: estenosis arrosariada de uretra bulbar de origen desconocido –

La exploración endoscópica de la uretra o uretroscopia permite diagnosticar la existencia de una estrechez uretral en un paciente que orina con dificultad o molestias.

Sin embargo, para conocer el estado actual de una uretra estenótica o estrecha y la repercusión que tiene durante la micción del paciente, la exploración indicada es su estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y miccionales. De esta forma se obtiene la información más exacta sobre la longitud, localización y multiplicidad de la enfermedad estenótica uretral.

Con estos datos y el criterio del urólogo responsable, se valora la opción reconstructiva para curar la estrechez de la uretra.

 

Uretroscopia: Imagen de estenosis puntiforme de la uretra bulbar

– Imagen endoscópica de estenosis puntiforme de la uretra –

Las estenosis que afectan a la porción de uretra bulbar cercana al esfínter urinario externo y/o a la propia uretra esfinteriana (también llamada uretra membranosa), pueden suceder tras una cirugía endoscópica de la próstata o de la vejiga, y también tras un tratamiento de radioterapia externa o de braquiterapia prostática.

En estos casos las exploraciones radiológicas mediante uretrografías retrógradas y las imprescindibles placas o video miccional (UR + CUMS), pueden no ser concluyentes ya que el mecanismo esfinteriano de la uretra está dañado y pierde tanto su elasticidad como su capacidad de cierre (obstrucción e incontinencia simultáneas).

La exploración endoscópica de la uretra bajo sedación endovenosa permitirá descartar la existencia de una hipertonía del esfínter urinario externo y confirmar la enfermedad estenótica, o viceversa.

 

– Imagen de Uretrografía Retrógrada (UR): Uretra peneana y bulbar correctas con contracción del esfínter urinario externo –

– Imagen de Uretrografía retrógrada: Se observa la uretra peneana y bulbar de aspecto normal y el esfínter urinario externo contraído –

La exploración radiológica de la uretra comprende dos estudios de tipo dinámico que se llevan a cabo de forma consecutiva: la uretrografía retrógrada (UR) y las cistouretrografías miccionales (CUMS).

En mi opinión para poder obtener la máxima información de ambas pruebas radiológicas que se realizan con contraste yodado es muy importante que el urólogo responsable tome parte activa junto con el técnico de radiología en su realización, en especial en los casos ya conocidos de pacientes con estenosis uretral multioperada.

Para la “UR” nunca debe introducirse una sonda en la uretra anterior y menos aún hinchar un globo o balón en ella, sino que se coloca una pequeña cánula en el meato uretral por donde se instilará el contraste de forma lenta, cuidadosa y siempre bajo control fluoroscópico. Una vez repleccionada la vejiga, las imágenes de la “CUMS” o instantánea miccional se tomarán con el paciente colocado de pie, algo lateralizado y sin prisas.

La colaboración estrecha entre urólogo y técnico radiólogo dará máxima tranquilidad y confianza al paciente.

La exploración radiológica de la uretra comprende dos estudios de tipo dinámico que se llevan a cabo de forma consecutiva: la uretrografía retrógrada (UR) y las cistouretrografías miccionales (CUMS).

En mi opinión para poder obtener la máxima información de ambas pruebas radiológicas se realizan con contraste yodado es muy importante que el urólogo responsable tome parte activa junto con el técnico de radiología en su realización, en especial en los casos ya conocidos de pacientes con estenosis uretral multioperada.

Para la “UR” nunca debe introducirse una sonda en la uretra anterior y menos aún hinchar un globo o balón en ella, sino que se coloca una pequeña cánula en el meato uretral por donde se instilará el contraste de forma lenta, cuidadosa y siempre bajo control fluoroscópico. Una vez repleccionada la vejiga, las imágenes de la “CUMS” o instantánea miccional se tomarán con el paciente colocado de pie, algo lateralizado y sin prisas.

La colaboración estrecha entre urólogo y técnico radiólogo dará máxima tranquilidad y confianza al paciente.

Estenosis Uretral (3) : Dilatación y Calibraje

Las dilataciones y autodilataciones de una estrechez de uretra empeoran no sólo la situación física del paciente que la sufre, ya que los continuos sondajes lesionan tanto la uretra enferma como la que aún pueda permanecer sana, sino que también afectan a su estado anímico que depende de la dificultad de paso de una sonda.

Para evaluar el daño que ha sufrido la uretra primero hay que convencer al paciente (siempre angustiado por la posibilidad de no poder orinar), que las dilataciones deben suspenderse de forma inmediata y que en caso necesario habrá que colocar una sonda de cistostomía suprapúbica para la derivación urinaria temporal.

El estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y miccionales (UR + CUMS), mostrará el estado real de la uretra del paciente y con esta información deberá ser un urólogo con criterio, confianza y experiencia en cirugía reconstructiva de la uretra, el encargado de ofrecer al paciente una solución curativa para su estenosis uretral compleja.

 

Escalas Calibre Sondas Otis_1878

– Escalas inglesa y métrica para medir el calibre de las sondas uretrales (Otis, 1878) –

Estenosis Uretral (4) : Uretrotomía Interna

Si las infecciones urinarias que padece una mujer desde hace años están originadas y mantenidas por la existencia de una estenosis o estrechez de su uretra, la realización de una uretrotomía o corte interno de la uretra no es la solución curativa e incluso puede llegar a empeorar la situación.

Las uretrotomías internas bajo visión directa (“Sachse”) o a ciegas (uretrotomos de “Otis” y de “Maissoneuve”), no sirven para solucionar una enfermedad estenótica de la uretra, ya que el tejido estrecho no se regenera en tejido normal tras ser cortado.

Es muy importante disponer de un estudio uretrocistográfico completo (radiografías retrógradas y miccionales), con el fin de proponer con criterio una intervención quirúrgica reconstructiva (uretroplastia) de la uretra enferma.

 

uretrotomo-otis-1a_1889

– Uretrotomo de Fessenden N. Otis (1889) –

uretrotomo-otis-3a

La repetición de uretrotomías internas tienen el fracaso asegurado ya que no hacen mas que empeorar la lesión uretral que sufre el paciente.

Lo mismo ocurre con las dilataciones uretrales que cuanto mayor sea su frecuencia peor resultado tendrán para el paciente y también para la parte de su uretra que aún permanezca sana.

La intención curativa de una estenosis de uretra es la pronta indicación de una cirugía reconstructiva del conducto uretral dañado.

 

Uretrotomía con cuchillete de Maisonneuve (1855)

– Uretrotomía interna con cuchillete “Maisonneuve” (1855) –

Estenosis Uretral (5) : Cirugía Reconstructiva (Uretroplastia)

Si tras haber sido intervenido de una meatotomía simple (apertura del orificio externo de la uretra), el paciente continua orinando con dificultad es muy importante conocer como se encuentra el resto del conducto uretral. Los estudios de uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales (UR+CUMS) podrán mostrar si existen otras estrecheces que afecten a la porción peneana, bulbar, o a ambas y que expliquen la persistencia de la dificultad miccional.

No es infrecuente que una estenosis inflamatoria del meato uretral causada por liquen esclero-atrófico, coexista con una enfermedad estenótica panuretral.

 

Estenosis Meato Uretral x LEA

– Estenosis del meato uretral por lesión cutánea de Liquen Esclero-Atrófico –

La uretrotomía interna endoscópica y las dilataciones uretrales van a empeorar la situación de la uretra enferma. 
La colocación de una prótesis uretral o “stent uretral” está totalmente contraindicada ya que ocasionará mayor destrucción de los tejidos que aún queden sanos y del esfínter urinario próximo.

Debe estudiarse el estado actual de la uretra afectada mediante uretrografías retrógradas y miccionales antes de indicar una solución quirúrgica que puede consistir en reconstruir la uretra con un colgajo cutáneo de piel genital.

 

– Diagrama de estenosis uretral múltiple (Leroy-d'Étiolles, 1845)

– Diagrama de una estenosis uretral múltiple (Leroy-d’Étiolles, 1845).

Es muy importante realizar al paciente un estudio radiológico completo mediante uretrografías retrógradas y miccionales para conocer el estado de la uretra propia y también de la que fue reparada mediante la uretroplastia.

La estrechez puede localizarse en la zona intervenida, en la uretra propia pre o posturetroplastia, o en ambas.

Una vez obtenida esta información es posible planificar una nueva reconstrucción de la uretra que puede llevarse a cabo en uno o dos tiempos quirúrgicos según el criterio del cirujano responsable.

Los cortes endoscópicos (uretrotomías internas) y las dilataciones uretrales no son ninguna solución curativa de esta enfermedad y menos aún para tratar una uretroplastia estenosada.

 

Estenosis Uretral en Hipospadias Multioperado

– Uretrografía retrógrada en paciente multioperado de hipospadias: Estenosis de uretra peneana con reflujo acinar prostático –

No se debe colocar nunca un esfínter urinario artificial en una uretra que padece una estenosis o estrechez, sin antes haber solucionado esta enfermedad obstructiva. La incontinencia urinaria es un grave y lamentable problema pero aún lo es más la obturación del conducto uretral que puede llevar incluso a la insuficiencia renal.

Continuar con las uretrotomías (tres ya son demasiadas), y las inútiles dilataciones es añadir todavía más daño iatrogénico a la ya maltrecha uretra. Es imprescindible el estudio radiológico de uretrografías retrógradas y miccionales (UR + CUMS), para conocer las características de la estenosis uretral y planificar así la cirugía reconstructiva o uretroplastia.

Es condición inexcusable comprobar que la estenosis uretral esté curada de forma definitiva y permanente, antes de plantear la colocación de una prótesis esfinteriana. Actuar a la inversa es una opción desaconsejable e inadecuada ya que la prioridad es reconstruir la luz uretral.

 

Esfínter Urinario Artificial

– Esfínter urinario artificial  colocado en uretra bulbar –

Una estenosis uretral “total” significa que ha desaparecido por completo la luz de este conducto urinario y no es posible el paso de una sonda por la uretra, y por ello para vaciar la vejiga debe colocarse una “talla vesical” o sonda de cistostomía suprapúbica.

Para conocer la extensión y localización de la uretra obliterada o desaparecida es imprescindible realizar un estudio radiológico mediante uretrografía retrógrada y cistouretrografía anterógrada con intento miccional.

En caso de una estenosis uretral de etiología o causa iatrogénica producida tras una intervención quirúrgica de próstata es muy importante conocer si la uretra membranosa o esfinteriana está afectada ya que es el único esfínter urinario que le resta al paciente.

La cirugía reconstructiva de la uretra dañada ofrece al paciente la oportunidad para liberarse de la esclavitud y de las molestias que significa llevar una “talla vesical” a permanencia y tener que tomar una medicación analgésica a perpetuidad.

 

UR+CUMS combinadas: estenosis de uretra bulbar obliterante

– Uretrografía retrógrada combinada con Cistouretrografía anterógrada suprabúbica: se observa una estenosis obliterante de la uretra bulbo-membranosa secundaria a una resección endoscópica de próstata –

Estenosis Uretral (6) : Derivación Urinaria (Sonda Cistostomía y Meato Perineal)

La colocación de una sonda de cistostomía suprapúbica está indicada en un paciente que sufre una estenosis de uretra que oblitera su luz y le causa una retención urinaria aguda o crónica. Mediante esta derivación urinaria la uretra queda en reposo permitiendo que las lesiones puedan mostrarse en su verdadera extensión y localización.

Al cabo de 4-5 semanas de reposo uretral es muy importante repetir los estudios de uretrografías retrógradas y miccionales (tras llenar la vejiga a través del catéter suprapúbico), con el fin de obtener una información más exacta y real de la enfermedad estenótica que servirá para tomar la decisión terapéutica más beneficiosa para el paciente.

La uretrotomía interna endoscópica nunca cura una estenosis de tipo obliterante ya que el tejido uretral enfermo no se regenera tras ser cortado.

La opción curativa es la cirugía reconstructiva de la uretra que debe realizarse con el criterio adecuado para cada paciente y su estenosis, y con la confianza en la propia experiencia del urólogo responsable.

 

CUMS: Estenosis obliterante de uretra distal y sonda de cistostomía

– Cistouretrografía miccional (CUMS): gran dilatación de toda la uretra provocada por el cierre casi completo del meato uretral –

 

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