Cirugía Reconstructiva Urológica


  Contacto : (+34) 933 933 189

Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (1) : Generalidades (Síntomas, Tipos y Causas)

Si bien en algunos casos puede ser de utilidad tratar una estenosis uretral con antiinflamatorios y medicación prostática para ayudar a disminuir la sintomatología obstructiva miccional que sufre el paciente, no se ha demostrado que estos medicamentos sean de utilidad para frenar la progresión de la enfermedad ni tampoco para mejorar el pronóstico de su curación.

Una estrechez o estenosis de la uretra no sólo significa una disminución de su luz o calibre que dificulta la micción e impide un vaciado cómodo de la vejiga, sino que conlleva una herida y una reacción inflamatoria aguda y crónica de los tejidos propios del conducto que causará dolor y escozor local cada vez que pase la orina.

La medicación antiinflamatoria y analgésica como la Fenazopiridina, el Ibuprofeno y los corticoides, puede resultar de alivio breve en la fase aguda de la enfermedad pero no conseguirá restituir el conducto uretral a su estado normal y por tanto no curará la lesión estenótica.

La medicación para tratar los síntomas obstructivos e irritativos causados por la próstata ya sean los llamados alfa-bloqueantes (Tamsulosina, Silodosina, Doxazosina, etc.), o la fitoterapia (Serenoa repens, Pygeum africanum, Palma enana, etc.), no tiene ningún efecto beneficioso para tratar una estenosis uretral.

El conducto uretral que padece una estenosis se encuentra dañado, erosionado y enfermo, ha perdido su natural elasticidad y también su adaptación al contacto con la orina, y si con la intención de mantenerlo abierto se le somete a una pauta de repetidas dilataciones y de cortes endoscópicos (lo que se conoce como “manejo de la estenosis uretral”), su estado va a empeorar y el resultado final será una estenosis de uretra más grave que requerirá una cirugía reconstructiva uretral más compleja.

 

Las pastillas no son efectivas para curar una estrechez de la uretra

– “El buen médico trata la enfermedad, pero el gran médico trata el enfermo” (William Osler, 1849-1919) –

Una estenosis uretral significa que el tejido elástico de este conducto urinario ha sido sustituido por un tejido fibroso o cicatrizal que reduce y dificulta el paso de la orina.

El corte de la estrechez uretral con cuchillete o con láser seguido de inacabables dilataciones si bien es “sencillo” para el urólogo no logrará nunca eliminar la cicatriz, y por tanto será “dificultoso” para el paciente mantener una buena calidad miccional. La colocación de “stents” o prótesis endouretrales no sólo ha resultado un fracaso en el tratamiento de la estenosis uretral sino que ha complicado aún más la solución curativa de los pacientes.

La curación definitiva de una estrechez uretral implica sustituir el tejido enfermo por uno sano mediante cirugía reconstructiva de la uretra, que aunque no siempre resulta fácil de realizar para el urólogo es lo conveniente para el paciente que sufre diariamente con cada micción.

 

Diagrama de estenosis uretral en paciente de 19 años (Lydston, 1893)

– Diagrama de una estenosis de uretra en un paciente de 19 años de edad (Lydston, 1893) –

Es muy importante conocer las características de la estenosis o estrechez uretral (longitud, localización, multiplicidad, infección urinaria asociada) y su posible origen, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. La exploración que aporta más información al respecto es el estudio radiográfico de UR + CUMS (Uretrografía Retrógrada + Cistouretrografías Miccionales).

La llamada “calibración uretral” no sirve para conocer el estado de una uretra enferma, y no es nada recomendable someterla a dilataciones, que no tienen ningún futuro en cuanto a su curación.

La efectividad de cortar o abrir la estrechez uretral por método endoscópico (uretrotomía interna o “Sachse”), es la misma tanto se realice con cuchillete frío o con un sofisticado láser (que sólo encarecerá el procedimiento sin mejorar la tasa de éxitos).

Una uretrotomía interna puede indicarse en el varón que padece una estenosis anular (muy corta y muy poco fibrótica) de la uretra bulbar. Sin embargo, si la estrechez es de características obliterantes (aspecto filiforme o arrosarriado), de mayor longitud o está localizada en la porción peneana (pendulans), la uretroplastia o cirugía reconstructiva de la uretra debe ser la primera opción a considerar para la curación del paciente.

 

Diagrama Estenosis Uretra Bulbar (Le Cat, 1753)

– Diagramas del conducto uretral en el varón. Fig. 1: Uretra normal. Fig. 2: Estenosis de uretra bulbar en “cuentas de rosario o arrosariada” (Le Cat, 1753) –

La enfermedad de estrechez o estenosis uretral compleja requiere aplicar distintas técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del conducto uretral dañado.

Cada caso debe ser estudiado mediante las exploraciones de endoscopia y uretrografías retrógradas + miccionales con el fin de indicar la solución reconstructiva más adecuada, ya que la estrechez puede estar localizada en la uretra propia, en la reconstruida o en ambas.

Los sondajes vesicales traumáticos son una causa muy frecuente de estenosis del conducto uretral que puede ser percibida por el paciente al cabo de varios años.

 

Estenosis Uretral en Hipospadias Multioperado

– Estenosis uretral múltiple en paciente afecto de hipospadias multioperado (Cistouretrografía miccional) –

Un paciente que padece una estenosis o estrechez uretral desde hace muchos años llega a adaptarse a la progresiva dificultad para orinar y al lento vaciado de su vejiga, incluso puede tolerar el dolor y el escozor uretral provocado por las infecciones urinarias recurrentes.

Sin embargo, con el tiempo la vejiga, que es a la vez depósito y motor para la orina, perderá su fuerza contráctil y no logrará vencer el obstáculo de la estrechez abocando al paciente a una retención urinaria aguda o crónica en ocasiones de tipo irreversible.

Las dilataciones uretrales son un remedio paliativo fácil de aplicar para el urólogo que no está comprometido en buscar una solución curativa de la estenosis.

La cirugía reconstructiva del conducto uretral si bien exige más esfuerzo, trabajo y dedicación por parte del urólogo responsable, tiene siempre como objetivo la curación de estos sufridos y olvidados pacientes.

 

CUMS + chorro bicurcado

– Cistouretrografía miccional (CUMS): estenosis de uretra peneana con chorro bifurcado y reflujo de orina hacia la glándula prostática –

El reposo uretral representa el periodo de tiempo que debe transcurrir desde que una estenosis de uretra ha sufrido algún tipo de manipulación endoscópica (sondaje, dilatación, corte interno), hasta el momento en que se lleva a cabo la cirugía reconstructiva. Con el propósito de que la enfermedad estenótica de la uretra se muestre en toda su extensión y gravedad antes de la uretroplastia, es muy importante que durante 2-3 meses no se realice ningún tipo de “manejo uretral” que pueda enmascarar o alterar sus características reales.

Este es el motivo por el que un paciente que ha sufrido una retención aguda de orina debido a una estenosis uretral y al que se le ha realizado un sondaje para vaciar su vejiga, no deba ser nunca intervenido de forma inmediata de uretroplastia. La colocación de la sonda uretral produce una dilatación de la estenosis y hace que la extensión de la lesión fibrótica quede  artefactada y sus límites mal definidos. En estas condiciones la uretroplastia está contraindicada y la sonda uretral debe ser retirada para permitir que se inicie cuanto antes el periodo de descanso de la uretra.

Será entonces al finalizar este periodo de reposo uretral cuando deberán repetirse o actualizarse las exploraciones radiológicas de uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales con el fin de determinar con la máxima exactitud las características de longitud, localización y multiplicidad de la estenosis uretral que tendrá que ser reparada.

Si durante este imprescindible periodo de descanso o reposo uretral el paciente presenta una continua y progresiva dificultad para iniciar la micción y también para vaciar de forma completa su vejiga, o sufre repetidas infecciones urinarias febriles, entonces está indicada la colocación de una sonda de cistostomía suprapúbica o “talla vesical”.

En estos casos la derivación urinaria suprapúbica contribuye de forma importante al alivio de la sintomatología urinaria del paciente facilitando que se cumpla el reposo uretral necesario durante los 2-3 meses previos a la cirugía reconstructiva de la uretra.

 

Sonda de cistostomía suprapúbica para el reposo uretral en estenosis uretral iatrogénica

– Cistouretrografía miccional a través de sonda suprapúbica en paciente de 55 años de edad con estenosis iatrogénica de uretra peneana post-RTU de próstata tratada con dilataciones. Tras el reposo uretral se observa la obliteración completa de toda la uretra pendulans con importante reflujo acinar prostático.

Estenosis Uretral (3) : Dilatación y Calibraje

Su eficacia es nula ya que el mecanismo físico de la dilatación y la autodilatación uretral nunca consigue que un tejido enfermo carente de elasticidad (estenosis), se transforme en uno de características normales y sano. Aunque lo pretendan, las repetidas dilataciones no logran eliminar ni borrar la fibrosis que cierra la luz uretral, por el contrario cronifican la enfermedad y desmoralizan al ya sufrido enfermo.

Una estenosis o estrechez de la uretra significa que el tejido elástico normal que caracteriza a este conducto urinario ha sido sustituido por un tejido cicatrizal tras haber sufrido una lesión de tipo iatrogénico (sondaje vesical inapropiado, cirugía endoscópica de vejiga o de próstata, radioterapia), de tipo traumático (fractura de pelvis, caída en horcajadas) o de origen esclero-inflamatorio (liquen, infecciones locales).

La cirugía reconstructiva de la estenosis uretral si bien exige al urólogo un mayor esfuerzo y dedicación, representa la oportunidad de curación que merece el paciente.

 

Juego de Dilatadores Uretrales tipo Phillips (1858)

– Dilatadores uretrales diseñados por Charles Phillips en 1858 –

Las dilataciones, autodilataciones y “calibraciones” de una uretra estrecha o estenótica no sirven para curar esta enfermedad, tenga la longitud que tenga, ya que no consiguen restituir el tejido dañado por uno de características sanas. Son por tanto un tratamiento paliativo, sin ninguna expectativa de curación, y que terminará cuando se agote la paciencia del que lo sufre o la motivación del médico por continuarlo.

La cirugía reconstructiva de la uretra o uretroplastia, tiene como fin la curación de la enfermedad estenótica al reemplazar el tejido fibrótico o cicatrizal por otro sano, y así dotar al nuevo conducto uretral con un adecuado calibre y elasticidad.

 

Autodilatación Uretral (Lizars, 1851)

– Autodilatación de una estenosis uretral (Lizars, 1851) –

Estenosis Uretral (4) : Uretrotomía Interna

La repetición de uretrotomías internas tienen el fracaso asegurado ya que no hacen mas que empeorar la lesión uretral que sufre el paciente.

Lo mismo ocurre con las dilataciones uretrales que cuanto mayor sea su frecuencia peor resultado tendrán para el paciente y también para la parte de su uretra que aún permanezca sana.

La intención curativa de una estenosis de uretra es la pronta indicación de una cirugía reconstructiva del conducto uretral dañado.

 

Uretrotomía con cuchillete de Maisonneuve (1855)

– Uretrotomía interna con cuchillete “Maisonneuve” (1855) –

La repetición de dilataciones y de cortes endoscópicos (uretrotomías) no hace sino empeorar la situación del paciente y de su patología uretral.

Han de suspenderse las dilataciones uretrales y dejar la uretra en reposo para que así las lesiones se estabilicen y no queden enmascaradas antes de llevar a cabo un estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y miccionales con el fin de conocer el estado actual de la enfermedad estenótica uretral (longitud, multiplicidad y localización).

Con la información obtenida debe buscarse una solución curativa mediante cirugía reconstructiva de la uretra dañada (uretroplastia).

 

Uretrotomía interna

– Uretrotomía interna con cuchillete “Otis” y guía filiforme (Blandy, 1986) –

No hay que esperar a que la dilatación uretral “no sirva” o fracase para tomar la decisión de buscar una solución curativa, esto es, la cirugía de reconstrucción de la uretra.


Las dilataciones uretrales y los repetidos cortes endoscópicos (uretrotomías internas), no sólo empeoran la estrechez uretral sino también disminuyen de forma significativa las posibilidades de éxito de una posterior cirugía reconstructiva o uretroplastia.

 

Uretrotomía interna tipo

– Uretrotomía interna tipo “Otis” (Watson, 1908) –

Las dilataciones uretrales son un tratamiento paliativo de la estrechez uretral, cuya repetición en el tiempo sólo obtiene un resultado más dañino.

La uretrotomía interna endoscópica seguida de nuevas dilataciones uretrales no sólo no solucionará la enfermedad estenótica sino que perjudicará al conducto uretral que todavía pueda restar sano.

La cirugía reconstructiva de la uretra o uretroplastia obtiene resultados mucho más favorables si el paciente y su uretra no han sufrido la agresión crónica de las dilataciones y de los cortes endoscópicos.

 

Cuchillete del Uretrotomo Sachse (1974)

– Cuchillete para uretrotomía interna endoscópica (Sachse, 1974) –

Estenosis Uretral (5) : Cirugía Reconstructiva (Uretroplastia)

Las indicaciones para reconstruir una uretra dañada por estrechez o estenosis son las siguientes:

1.- El paciente sufre cada vez que orina o intenta orinar, y es consciente que la micción le angustia y altera su calidad de vida.

2. – Aparición de infecciones urinarias febriles y de repetición que afectan en especial a la próstata (prostatitis aguda), y a los genitales (epididimitis y orquitis).

3.- Las micciones dificultosas están provocando alteraciones en la vejiga urinaria (divertículos, cálculos o piedras, vaciado incompleto y reflujo hacia los riñones), y en los casos más graves deterioro de los riñones (insuficiencia renal).

4.- Necesidad de acceso endoscópico a la próstata, vejiga y uréteres con el fin de tratar o controlar enfermedades locales (adenoma de próstata, litiasis y tumores).

Pero ante todo, para que se lleve a cabo una operación quirúrgica es imprescindible que el paciente la acepte y consienta y que el cirujano quiera realizarla.

 

CUMS Estenosis Bulbar Obliterante + IRA

– Cistouretrografía miccional por sonda vesical suprapúbica: Dilatación de la uretra posterior y gran divertículo vesical –

La experiencia y confianza en su trabajo y no el atrevimiento en actuar es en mi opinión la cualidad que debe poseer el urólogo responsable de llevar a cabo la técnica quirúrgica más adecuada para resolver la estrechez uretral que padece un paciente.

 

– Tipos de estenosis uretral: Lineal (a), anular (b), y tortuosa (c) –

– Diagrama con tipos de estenosis uretral: (a) lineal , (b) anular, y (c) tortuosa (Cooper, 1914) –

 

Existen diferentes técnicas quirúrgicas para reconstruir la uretra de un paciente que sufre con cada micción debido a la presencia de una lesión fibrótica que cierra su conducto urinario (estenosis uretral).

Sin embargo, no es una operación en concreto la que garantiza la curación definitiva de esta enfermedad, sino que será el cirujano con criterio para indicarla y experiencia para realizarla, por supuesto ayudado siempre por un motivado Equipo Quirúrgico y de cuidados de Enfermería, quienes ofrecerán las mayores garantías al paciente que ha depositado su confianza en ellos.

La estenosis de uretra tratada mediante dilataciones periódicas, cortes con tecnología láser, o con colocación de prótesis o “stents”, si bien son métodos fáciles o “sencillos” para el urólogo que los aplica, resultan difíciles para el paciente ya que no sólo no curan su enfermedad sino que la empeoran.

 

Dilatación uretral con sondas filiformes (Koll, 1918)

–Dilatación uretral mediante sondas filiformes (Koll, 1918) –

La estenosis de uretra de características obliterantes tiene indicación de intervención quirúrgica reconstructiva (uretroplastia). 
Existen diversas técnicas para reconstruir la uretra anterior del varón que pueden utilizar injertos, colgajos cutáneos o la combinación de ambos.


La elección de una técnica concreta de uretroplastia está en relación con la experiencia y el criterio del urólogo responsable de su reconstrucción, así como de las características (longitud, localización, cirugías previas), y del origen de cada estrechez uretral.


Los cortes endoscópicos (uretrotomías) y las dilataciones uretrales no reconstruyen ni tampoco regeneran una uretra enferma de estenosis.

 

Uretroplastia Bengt Johanson 1erT (1953)

– Diagrama de la uretroplastia de Bengt Johanson (1953).

Dependiendo de la complejidad de la estenosis uretral (longitud, localización, multiplicidad, cirugías previas) pueden ser necesarias entre dos a cinco horas para llevar a cabo la reconstrucción (uretroplastia).

En mi opinión el tiempo quirúrgico que se emplea en la cirugía reconstructiva de una uretra no debería ser motivo de preocupación para el paciente y sus familiares.

Sin embargo considero de mucha importancia que el urólogo responsable se implique en el estudio preoperatorio, posea criterio y experiencia para seleccionar y aplicar diferentes técnicas reconstructivas, y en especial que dedique tiempo a los cuidados y seguimiento postoperatorios.

Cuanto más compleja sea la enfermedad estenótica que sufre el paciente mayor deberá ser la empatía que muestre el urólogo responsable de su reconstrucción.

 

El tiempo de quirófano es largo para quien espera

– “La rapidez en Cirugía consiste en no repetir lo mismo dos veces” (Harold Gillies, 1882-1960) –

Si la estenosis o estrechez afecta sólo al meato uretral (orificio externo del conducto de la uretra), practicar un pequeño corte para ampliarlo (“meatostomía“) puede ser suficiente.

Pero si la enfermedad estenótica se extiende a la uretra del glande (fosa navicular) o hacia la uretra peneana, entonces la indicación es realizar una “meatoplastia” o en el caso más extenso una “uretroplastia distal” que implica reconstruir el orificio y el conducto urinario utilizando injertos y/o colgajos.

La sección de la uretra bulbar que se localiza en la zona perineo-escrotal y su abocamiento al exterior es una derivación urinaria denominada “meato perineal” y se lleva a cabo cuando se han agotado todas las posibilidades de reconstruir la uretra anterior.

 

Uretrotomía perineal externa (Horwitz, 1908)

– Uretrotomía perineal externa con guía filiforme (Horwitz, 1908) –

Es muy importante realizar al paciente un estudio radiológico completo mediante uretrografías retrógradas y miccionales para conocer el estado de la uretra propia y también de la que fue reparada mediante la uretroplastia.

La estrechez puede localizarse en la zona intervenida, en la uretra propia pre o posturetroplastia, o en ambas.

Una vez obtenida esta información es posible planificar una nueva reconstrucción de la uretra que puede llevarse a cabo en uno o dos tiempos quirúrgicos según el criterio del cirujano responsable.

Los cortes endoscópicos (uretrotomías internas) y las dilataciones uretrales no son ninguna solución curativa de esta enfermedad y menos aún para tratar una uretroplastia estenosada.

 

Estenosis Uretral en Hipospadias Multioperado

– Uretrografía retrógrada en paciente multioperado de hipospadias: Estenosis de uretra peneana con reflujo acinar prostático –

No se debe colocar nunca un esfínter urinario artificial en una uretra que padece una estenosis o estrechez, sin antes haber solucionado esta enfermedad obstructiva. La incontinencia urinaria es un grave y lamentable problema pero aún lo es más la obturación del conducto uretral que puede llevar incluso a la insuficiencia renal.

Continuar con las uretrotomías (tres ya son demasiadas), y las inútiles dilataciones es añadir todavía más daño iatrogénico a la ya maltrecha uretra. Es imprescindible el estudio radiológico de uretrografías retrógradas y miccionales (UR + CUMS), para conocer las características de la estenosis uretral y planificar así la cirugía reconstructiva o uretroplastia.

Es condición inexcusable comprobar que la estenosis uretral esté curada de forma definitiva y permanente, antes de plantear la colocación de una prótesis esfinteriana. Actuar a la inversa es una opción desaconsejable e inadecuada ya que la prioridad es reconstruir la luz uretral.

 

Esfínter Urinario Artificial

– Esfínter urinario artificial  colocado en uretra bulbar –

La aparición de una estenosis de uretra en un paciente que ha sido operado de hipospadias es una complicación que afecta al funcionalismo del tracto urinario inferior y suele asociarse con infecciones de la orina.

La estenosis o estrechez uretral puede localizarse en el nuevo meato u orificio externo, en los tejidos que configuran la uretroplastia (injertos o colgajos), o bien en su anastomosis o unión con la uretra nativa o propia del paciente.

La reintervención para reconstruir la uretroplastia fallida es la propuesta para curar la estenosis que sufre el paciente, teniendo siempre en mente que el resultado funcional (tanto miccional como eréctil), debe primar sobre el cosmético.

Una estenosis de uretra en un paciente operado de hipospadias no debe ser nunca tratada con sondas dilatadoras ya que éstas serán causa de una mayor lesión uretral y de un peor daño psicológico.

 

Estenosis de uretra en hipospadias multioperado

– Uretrografías retrógrada y miccional en un paciente multioperado de hipospadias: se objetiva una estenosis multiple de la uretra anterior –

 

Una estenosis uretral “total” significa que ha desaparecido por completo la luz de este conducto urinario y no es posible el paso de una sonda por la uretra, y por ello para vaciar la vejiga debe colocarse una “talla vesical” o sonda de cistostomía suprapúbica.

Para conocer la extensión y localización de la uretra obliterada o desaparecida es imprescindible realizar un estudio radiológico mediante uretrografía retrógrada y cistouretrografía anterógrada con intento miccional.

En caso de una estenosis uretral de etiología o causa iatrogénica producida tras una intervención quirúrgica de próstata es muy importante conocer si la uretra membranosa o esfinteriana está afectada ya que es el único esfínter urinario que le resta al paciente.

La cirugía reconstructiva de la uretra dañada ofrece al paciente la oportunidad para liberarse de la esclavitud y de las molestias que significa llevar una “talla vesical” a permanencia y tener que tomar una medicación analgésica a perpetuidad.

 

UR+CUMS combinadas: estenosis de uretra bulbar obliterante

– Uretrografía retrógrada combinada con Cistouretrografía anterógrada suprabúbica: se observa una estenosis obliterante de la uretra bulbo-membranosa secundaria a una resección endoscópica de próstata –

La cirugía reconstructiva de una estenosis corta o larga de la uretra bulbar localizada en la proximidad con la uretra membranosa o esfinteriana, si bien puede resultar más compleja para el urólogo, no implica que el paciente vaya a sufrir una incontinencia urinaria postoperatoria ya que este segmento uretral de 3-4 cm. de longitud se preserva durante la intervención.

En mi opinión el principal riesgo de esta intervención reconstructiva es que fracase y persista la estenosis de uretra.

La firma conjunta del documento legal de Solicitud de Consentimiento Informado para Uretroplastia no sólo es de obligado cumplimiento por parte del urólogo responsable de la cirugía sino que también es una muestra de confianza del paciente hacia su cirujano.

 

UR Estenosis Bulbar Proximal

– Uretrocistografía Retrógrada: muestra una estenosis arrosariada de la uretra bulbar proximal secundaria a cirugía prostática.

Estenosis Uretral (6) : Derivación Urinaria (Sonda Cistostomía y Meato Perineal)

La cirugía reconstructiva de la uretra obliterada ofrece al paciente la oportunidad para liberarse de la esclavitud que significa llevar una sonda vesical suprapúbica de forma indefinida.

La longitud de la estrechez uretral y la edad del paciente que la sufre no son ningún inconveniente para llevar a cabo la reconstrucción quirúrgica de su uretra utilizando colgajos cutáneos, injertos o la combinación de ambos.

 

Cistostomía Suprapúbica con Trocar_1988

– Punción vesical con trocar y colocación de una sonda suprapúbica (Lopatkin, 1988) –

Load More

 

error: Alerta: El contenido está protegido !!