Cirugía Reconstructiva Urológica


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Sobre Estenosis de Uretra

Estenosis Uretral (1) : Generalidades (Síntomas, Tipos y Causas)

Las “callosidades” o “carnosidades” de la uretra era un término empleado en el siglo XVI para referirse a las estrecheces de este conducto urinario. Su tratamiento mediante cortes internos (uretrotomías) y dilataciones periódicas era lo que único que se le podía ofrecer al paciente hace 500 años.

Hoy en día los pacientes con estenosis de uretra no deben continuar siendo “manejados” (triste palabra en boca de un urólogo), mediante unos ancestrales procedimientos que no tienen ninguna expectativa de curación de esta enfermedad uretral y que lo único que conseguirán será maltratar y empeorar tanto al paciente como a su uretra.

La cirugía reconstructiva de la uretra realizada por un urólogo con criterio, experiencia y responsabilidad es la oportunidad que tiene el paciente para ser curado de su estrechez uretral por compleja que esta sea.

 

Diagrama de Estenosis Uretral (Lizars, 1851)

– Ilustración de una estenosis de la uretra bulbar (Lizars, 1851) –

Una estenosis uretral significa que el tejido elástico de este conducto urinario ha sido sustituido por un tejido fibroso o cicatrizal que reduce y dificulta el paso de la orina.

El corte de la estrechez uretral con cuchillete o con láser seguido de inacabables dilataciones si bien es “sencillo” para el urólogo no logrará nunca eliminar la cicatriz, y por tanto será “dificultoso” para el paciente mantener una buena calidad miccional. La colocación de “stents” o prótesis endouretrales no sólo ha resultado un fracaso en el tratamiento de la estenosis uretral sino que ha complicado aún más la solución curativa de los pacientes.

La curación definitiva de una estrechez uretral implica sustituir el tejido enfermo por uno sano mediante cirugía reconstructiva de la uretra, que aunque no siempre resulta fácil de realizar para el urólogo es lo conveniente para el paciente que sufre diariamente con cada micción.

 

Diagrama de estenosis uretral en paciente de 19 años (Lydston, 1893)

– Diagrama de una estenosis de uretra en un paciente de 19 años de edad (Lydston, 1893) –

Es muy importante conocer las características de la estenosis o estrechez uretral (longitud, localización, multiplicidad, infección urinaria asociada) y su posible origen, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. La exploración que aporta más información al respecto es el estudio radiográfico de UR + CUMS (Uretrografía Retrógrada + Cistouretrografías Miccionales).

La llamada “calibración uretral” no sirve para conocer el estado de una uretra enferma, y no es nada recomendable someterla a dilataciones, que no tienen ningún futuro en cuanto a su curación.

La efectividad de cortar o abrir la estrechez uretral por método endoscópico (uretrotomía interna o “Sachse”), es la misma tanto se realice con cuchillete frío o con un sofisticado láser (que sólo encarecerá el procedimiento sin mejorar la tasa de éxitos).

Una uretrotomía interna puede indicarse en el varón que padece una estenosis anular (muy corta y muy poco fibrótica) de la uretra bulbar. Sin embargo, si la estrechez es de características obliterantes (aspecto filiforme o arrosarriado), de mayor longitud o está localizada en la porción peneana (pendulans), la uretroplastia o cirugía reconstructiva de la uretra debe ser la primera opción a considerar para la curación del paciente.

 

Diagrama Estenosis Uretra Bulbar (Le Cat, 1753)

– Diagramas del conducto uretral en el varón. Fig. 1: Uretra normal. Fig. 2: Estenosis de uretra bulbar en “cuentas de rosario o arrosariada” (Le Cat, 1753) –

Estenosis Uretral (4) : Uretrotomía Interna

La posibilidad de que la luz o calibre uretral se mantenga tras realizar una uretrotomía interna por tercera vez en una estenosis de uretra bulbar es nula.

La uretrotomía interna no obtiene ningún resultado satisfactorio en una estenosis de la uretra que se localice en el pene (uretra pendulans).

Cuanto mayor sea el número de uretrotomías mayor será la extensión y la dureza de las cicatrices en la uretra, y por ende más compleja podrá resultar su cirugía reconstructiva o uretroplastia.

 

Uretrotomo Maisonneuve (1855)

– Uretrotomo “Maisonneuve” con su juego de cuchilletes (1855) –

La uretrotomía interna endoscópica con cuchillete y bajo visión directa (procedimiento “Sachse”) obtendrá sus mejores resultados si se realiza en casos muy seleccionados, esto es, por vez primera, en estenosis bulbares muy cortas (< 1 cm.), anulares y blandas (con muy poca fibrosis submucosa).

Con este criterio selectivo entre un 50 a 70% de los pacientes se mantendrán libres de la estrechez uretral (micciones satisfactorias con ausencia de síntomas). Si la estrechez uretral reaparece en estos pacientes antes de un año, realizar un segundo “Sachse” será resolutivo en menos del 50% de los casos, y un tercer Sachse no es recomendable (0-8% de éxitos).

Si la estenosis se localiza en la uretra peneana (pendulans), es larga, filiforme o arrosariada, y muy fibrótica, la posibilidad de resolución con un “Sachse” es inferior al 8% o nula.

El empleo de láser para tratar la estenosis de uretra no mejora los resultados sólo la cuenta de quien lo aplica.

 

Uretrotomo de Hans Sachse_1974

– Uretrotomo óptico diseñado por Hans Sachse en 1974 –

Si las infecciones urinarias que padece una mujer desde hace años están originadas y mantenidas por la existencia de una estenosis o estrechez de su uretra, la realización de una uretrotomía o corte interno de la uretra no es la solución curativa e incluso puede llegar a empeorar la situación.

Las uretrotomías internas bajo visión directa (“Sachse”) o a ciegas (uretrotomos de “Otis” y de “Maissoneuve”), no sirven para solucionar una enfermedad estenótica de la uretra, ya que el tejido estrecho no se regenera en tejido normal tras ser cortado.

Es muy importante disponer de un estudio uretrocistográfico completo (radiografías retrógradas y miccionales), con el fin de proponer con criterio una intervención quirúrgica reconstructiva (uretroplastia) de la uretra enferma.

 

uretrotomo-otis-1a_1889

– Uretrotomo de Fessenden N. Otis (1889) –

uretrotomo-otis-3a

La uretrotomía interna o procedimiento “Sachse” ya se realice con cuchillete o con láser no cura ni extirpa la estenosis de la uretra. La estrechez uretral así cortada no se regenera en tejido normal y el tejido cicatrizal permanece o incluso aumenta en la uretra dañada.

La uretrotomía interna no debe indicarse para tratar las estrecheces que afectan a la uretra peneana o pendulans, ya que su efectividad de curación de la enfermedad es nula.

 

Uretrotomía Interna Endoscópica con Láser

– Uretrotomía interna endoscópica con fibra láser –

La Mitomicina al igual que los corticoides se han utilizado en inyección o infiltración local para tratar las estenosis de la uretra y también del cuello vesical de forma conjunta con la uretrotomía interna, con el propósito de mejorar los resultados de esta intervención endoscópica.

No se ha demostrado su efectividad ni tampoco que logren disminuir la de por sí alta tasa de persistencia o reaparición de la enfermedad estenótica tras su corte endoscópico o uretrotomía interna.

 

 Frasco de 2 mg. de Mitomycin-C disuelta en agua estéril

– Frasco de Mitomycin-C –

Ni la repetición de uretrotomías internas (con láser o sin él), ni ser sometido a inacabables programas de dilataciones o calibrajes uretrales sirven para curar la estrechez de uretra de un paciente. Cuanto más frecuentes sean peor para el paciente y también para la parte de su uretra que aún permanezca sana;
 sólo van a conseguir empeorar la situación.

Las sesiones de dilatación deben suspenderse siempre con semanas de antelación a la práctica del estudio radiológico (uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales) con el propósito de dejar la uretra en reposo y que no se enmascaren las lesiones ya existentes en el conducto urinario dañado.

Es muy aconsejable que sea un urólogo con formación y experiencia en cirugía reconstructiva de la uretra quién revise estos resultados y recomiende con intención curativa la uretroplastia más conveniente para el paciente.

 

Sondas uretrales (Drapier, 1912)

– Sondas uretrales metálicas y de goma (Catálogo Drapier, 1912) –

La repetición de uretrotomías internas tienen el fracaso asegurado ya que no hacen mas que empeorar la lesión uretral que sufre el paciente.

Lo mismo ocurre con las dilataciones uretrales que cuanto mayor sea su frecuencia peor resultado tendrán para el paciente y también para la parte de su uretra que aún permanezca sana.

La intención curativa de una estenosis de uretra es la pronta indicación de una cirugía reconstructiva del conducto uretral dañado.

 

Uretrotomía con cuchillete de Maisonneuve (1855)

– Uretrotomía interna con cuchillete “Maisonneuve” (1855) –

La repetición de dilataciones y de cortes endoscópicos (uretrotomías) no hace sino empeorar la situación del paciente y de su patología uretral.

Han de suspenderse las dilataciones uretrales y dejar la uretra en reposo para que así las lesiones se estabilicen y no queden enmascaradas antes de llevar a cabo un estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y miccionales con el fin de conocer el estado actual de la enfermedad estenótica uretral (longitud, multiplicidad y localización).

Con la información obtenida debe buscarse una solución curativa mediante cirugía reconstructiva de la uretra dañada (uretroplastia).

 

Uretrotomía interna

– Uretrotomía interna con cuchillete “Otis” y guía filiforme (Blandy, 1986) –

Las dilataciones uretrales y las uretrotomías internas (cortes endoscópicos de la uretra), son un tratamiento paliativo y obsoleto de la estrechez uretral, y lo que es peor aún, dañino para el resto de la uretra. Deben evitarse.

Las dilataciones de la uretra enferma no la curan sino que la empeoran, y por ello la enfermedad estenótica siempre está presente (“no reaparece”).

La uretra es un conducto delicado y como tal se ha de tratar cuando a través de él se realizan las exploraciones endoscópicas del tracto urinario inferior y superior.

No hay paciente más agradecido en nuestra especialidad que aquel que puede volver a orinar de forma satisfactoria tras ser reconstruida su uretra.

 

Uretrotomía interna con uretrotomo

– Uretrotomía interna tipo “Maisonneuve” (Watson, 1908) –

El mayor padecimiento que puede sufrir un paciente con estenosis uretral no es el paso de su orina sino la pasividad de su urólogo en indicarle un tratamiento curativo.

La cirugía reconstructiva de la uretra es la opción que persigue la curación de esta enfermedad que atormenta tanto al paciente como incomoda al médico que prefiere ignorarla.

 

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– El “manejo” de la estenosis uretral: Dilataciones y Uretrotomías sin fin –

No hay que esperar a que la dilatación uretral “no sirva” o fracase para tomar la decisión de buscar una solución curativa, esto es, la cirugía de reconstrucción de la uretra.


Las dilataciones uretrales y los repetidos cortes endoscópicos (uretrotomías internas), no sólo empeoran la estrechez uretral sino también disminuyen de forma significativa las posibilidades de éxito de una posterior cirugía reconstructiva o uretroplastia.

 

Uretrotomía interna tipo

– Uretrotomía interna tipo “Otis” (Watson, 1908) –

Las dilataciones uretrales son un tratamiento paliativo de la estrechez uretral, cuya repetición en el tiempo sólo obtiene un resultado más dañino.

La uretrotomía interna endoscópica seguida de nuevas dilataciones uretrales no sólo no solucionará la enfermedad estenótica sino que perjudicará al conducto uretral que todavía pueda restar sano.

La cirugía reconstructiva de la uretra o uretroplastia obtiene resultados mucho más favorables si el paciente y su uretra no han sufrido la agresión crónica de las dilataciones y de los cortes endoscópicos.

 

Cuchillete del Uretrotomo Sachse (1974)

– Cuchillete para uretrotomía interna endoscópica (Sachse, 1974) –

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